临床护理异常事件案例分析与预防

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1、临床护理异常事件案例分析与预防银珠临床护理异常事件案例分析与预防近年来，患者安全管理被临床工作者广泛接受，通过研究显示，患者的安全问题，通常由多种连锁因素造成的，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取教训。主要内容临床护理异常事件分类案例分析与预防临床护理异常事件分类单纯性临床护理失误事件临床护理不良事件临床过失一三二临床护理异常事件分类临床护理异常事件是指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床

2、过失三大类。临床护理异常事件分类临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异中有同。临床护理异常事件分类各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性差别，我们可以用所谓的“冰山理论”来表明。临床迹近失误临床无损伤异常事件临床护理不良事件临床过失临床护理异常事件分类一、单

3、纯性临床护理失误事件单纯性临床护理失误事件：是指护理人员发生护理差错、疏忽或错误行为，但没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。包括“临床迹近失误”和“临床无损伤异常事件”。临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件两者的共同特征：1、没有给患者造成实质性的事故性损伤；2、本质上等同于护理人员的各种临床护理失误，也包括多种多样的医疗设备功能异常事件；3、不构成临床过失，医疗机构及其护理人员也不承担任何民事责任。临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件两者的差别：1、临床迹近失误行为对于患者的致害过程被拦截或阻断，患者没有承受因护理失误带来的损害；2、在临床无损伤异常事件中，临床护理

4、失误行为对于患者的致害过程未经阻断或制止，患者承受了因失误导致的后果。临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件（一）临床迹近失误迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后果的事件。迹近失误是“潜在的不良事件或“幸免于难”的同义词。临床迹近失误是指由于及时的、经意和不经意的介入行动，在患者事故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有造成患者损伤的临床失误。临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件（二）临床无损伤异常事件虽然护理人员发生了临床失误，而且临床失误的作用已经直接或间接地传给患者，也没有及时采取预防性干预措施，但是，实际上没有造成患者的损伤，或损

5、伤极其轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常事件，可称为临床无损伤异常事件。临床护理异常事件分类临床护理不良事件临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护理异常事件。它是指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。导致临床护理不良事件发生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护理失误。根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良结果的原因，临床护理不良事件分为“可预防性临床护理不良事件”和“非预防性临床护理不良事件”两大类。临床护理异常事件分类临床护理不良事件（一）可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）可预

6、防性临床护理不良事件是指：只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。又称“患者安全事故”，是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤和损害等基本要素。属于既有临床护理失误发生，又导致患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有“过失性”和“可预防性”的基本特征。临床护理异常事件分类临床护理不良事件（二）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）非预防性临床护理不良事件又称临床意外事件，是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或

7、不作为导致的不可预见的临床护理异常事件。通常伴有不良的患者结果，一般来说，作为一种负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预见。临床护理异常事件分类临床护理不良事件患者安全事故是一种可预防性临床护理不良事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。临床意外事件是一种非预防性临床不良事件，没有临床失误，却有不良后果。临床护理异常事件分类临床过失临床过失是指那些医疗/护理行为不符合或未达到当今一般医师/