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1、三级综合医院评审标准与评审细则说明为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制
2、定本细则。一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准与评审细则说明》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本标准共设置7章73节381条标准与监测指标。第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”条款，为“核心标准”共29条。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价；在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”otherstaffoftheCentre.Duringthewar,Zhu
3、wastransferredbacktoJiangxi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,JiangxiCommitteeSecretary.Startingin1939servedasrecorderoftheWestNorthOrganization,SecretaryoftheSpecialCommitteeAfterthevictoryofthelongMarch,hehasbeentheNorthwestOfficeoftheFederationofStateenterprisesMini
4、ster,ShenmufuguSARmissions,DirectorofNingxiaCountypartyCommitteeSecretaryandrecorderoftheCountypartyCommitteeSecretary,Ministersand251共29条。二、标准的项目分类（一）基本标准项目适用于所有三级综合医院。（二）核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志。（三）可选
5、标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心（重点★）第一章坚持医院公益性16313第二章医院服务18333第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716511第五章护理管理与质量持续改进15302第六章医院管理111606合计66734429otherstaffoftheCentre.Duringthewar,Zhuwastransferre
6、dbacktoJiangxi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,JiangxiCommitteeSecretary.Startingin1939servedasrecorderoftheWestNorthOrganization,SecretaryoftheSpecialCommitteeAfterthevictoryofthelongMarch,hehasbeentheNorthwestOfficeoftheFederationofStateenterprisesMinister,Shenmufu
7、guSARmissions,DirectorofNingxiaCountypartyCommitteeSecretaryandrecorderoftheCountypartyCommitteeSecretary,Ministersand251三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用五档的方式表达评审细则的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照ＰＤＣＡ循环，不停顿地周而复始地运转的。采用“Ａ档、优秀”、“Ｂ档、良好”、“Ｃ档、合格”、“Ｄ档
8、、不合格”、“Ｅ档、不适用”五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良
