恶心心律失常急诊流程课件

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1、恶性心律失常急诊流程中科院合肥物质科学研究院肿瘤医院夏莉恶性心律失常急诊流程合肥市产业园井岗镇社区卫生服务中心夏莉前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因早期识别，及时而恰当的紧急处理—挽救更多患者的生命心脏骤停概念（conception）危及生命的心律失常恶性心律失常致命性心律失常心脏性猝死频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势。室速伴血液

2、动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。⑤预激综合征合并房颤。⑥特发性心室扑动或(和)心室颤动快速型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常①严重的病态窦房结综合症②高度或Ⅲ度房室传导阻滞阿斯综合症病因器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等恶性室性心律失常发生机

3、理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF器质性心脏疾病心肌细胞刺激、损伤、破坏心肌重构心肌细胞不应期的差别↑心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死电不稳定↑易形成异位激动点和折返环器质性心脏疾病与电风暴急诊恶性心律失常的处理原则治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的及时纠正终止恶性心律失常：首要任务改善血流动力学状态：需全力以赴，综合处理恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，

4、这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复急诊心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序室颤/无脉搏室速处理程序恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早期识别，及时恰当紧急处理。最早临床根

5、据LOWN等提出分级法对室早进行危险分层，室早分五级。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。0级无室早1级偶有单发室早（1/min或<30/h）2级频发室早（>1/min或>30/h）3级多源性室早4级A、2个连发室早B、3个或以上连发室早5级伴有RonT现象室早。一、对室性心律失常进行危险分层Lown分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病人基础病变及心脏情况，对室早过度治疗，造成临床医疗实践混乱。例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对

6、生活工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。室性早搏的心电图特点：1、QRS波群出现的时间提早2、QRS波群前没有P波3、QRS波群后有完全性补偿间歇4、QRS波群宽大畸形，时间达0.12秒以上5、T波方向与QRS波群的主波方向相反频发室性早搏、短阵室速多源性室性早搏成对出现（连发）的室早室性早搏二联律R-ON-T室性早搏二联律一、对室性心律失常进行危险分层目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类①良性室性

7、心律失常：无器质性心脏病室早或非持续性室速②有预后意义室性心律失常：有器质性心脏病室早或非持续性室速③恶性室性心律失常：有血液动力学障碍后果持续室速和室颤,有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)预测恶性心律失常床指标(24小时动态心电图、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等)无心律失常直接相关症状，不必用抗心律失常药，不应行射频导管消融，充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。确有与心律失常直接相关症状，在做解释工作基础上，首选βR阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等

8、不宜用有脏器毒性或不良反应药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态心电图。不用I类药，应对基础心脏病进行治疗。急性左衰各种心律失常，应尽快控制心衰，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿剂、洋地黄类和βR阻滞剂。急性心梗后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA