临床医学概要阑尾炎溃疡穿孔

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1、第二节急性阑尾炎黄山职业技术学院内科教研室胡为群学习要求1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.熟悉特殊类型阑尾炎4.掌握阑尾切除术后并发症一、阑尾的解剖特点1．盲管状，长约5～10cm,直径约0.5～0.7cm。2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。体表投影阑尾根部的体表投影。1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交点。2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中1／3交点表示。流行病学急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于20-30岁的青

2、年人男/女=2-3:1误诊率约20%死亡率0.1%-0.5%一、病因和发病机制1.阑尾管腔堵塞粪石阻塞35%淋巴滤泡增生60%异物4%2.阑尾管壁痉挛3.细菌感染(革兰阴性细菌和厌氧菌）阑尾位置盆位病理急性单纯性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾周围脓肿2021/9/710二、病理急性单纯性阑尾炎阑尾轻度肿胀、浆膜面充血且有少量纤维素渗出物，阑尾各层有水肿和中性粒细胞浸润，腔内有渗出物急性化脓性阑尾炎炎症继续发展，阑尾明显肿胀、充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓，腹腔内有少量稀薄混浊渗出液2021/9/711病理急性坏疽性阑尾炎（或阑尾穿孔）炎症进一步加重，阑尾全层坏

3、死，暗红或黑色，大部分有穿孔，腹腔内有较多积脓阑尾周围脓肿部分病人阑尾化脓或穿孔后，被大网膜或周围脏器粘连包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿三、临床表现腹泻或便秘2.恶心呕吐1.腹痛转移性右下腹疼痛3、全身症状---畏寒、发热心跳加速，乏力、头痛；黄疸疲劳发热腹痛特征转移性右下腹痛:开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失（二）体征1.右下腹局限性压痛a=McBurneyb=Lanzc=Morris2.腹膜刺激征---阑尾化脓、坏疽、穿孔。右下腹压痛反跳痛Blumbe

4、rg征腹肌紧张3.腹部包块----形成阑尾周围脓肿4.其他体征1）结肠充气试验(Rovsing征)+结肠内气体传至盲肠和阑尾根部，，引起右下腹疼痛加重。2）腰大肌试验+（PsoasSign）阳性提示：阑尾位置较深，位于盲肠后位，腰大肌前方3）.闭孔内肌试验+（Obturator征）阳性：阑尾靠近闭孔内肌四、实验室检查1.血常规;血白细胞数在10~20×10/L之间，中性约为80％以上2.尿中可出现少量红细胞和白细胞盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞老年病人血白细胞总数增高可不显著9(二)影像学检查1.腹部B超—显示阑尾肿大。影像学检查2.腹部平片影像学

5、检查3.腹部CTCT检查(三)腹腔镜检查2021/9/725五、诊断要点症状：转移性右下腹痛、恶心呕吐、发热体征：右下腹压痛、腹膜刺激征辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；腹部超声：阑尾肿大鉴别诊断肝后位：胃-十二指肠溃疡；急性胆囊炎；右下肺炎盆位：附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转回肠前、后位：急性肠系膜淋巴结炎；局限性回肠炎；急性美克尔憩室炎盲肠后位：右侧输尿管结石溃疡穿孔“胃病”史突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹膈下游离气体异位妊娠破裂停经突发性下腹剧痛，持续性阴道少量流血宫颈举痛后穹窿饱满和触痛妊娠试验（+）B超急性美克尔憩室炎六、治疗要点—手术治疗！传统

6、阑尾切除术McBurney(1889)腹腔镜下阑尾切除术KurtSemm(1983)31/60【治疗】治疗原则急性单纯性阑尾炎:可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。32/60非手术治疗适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如

7、灭滴灵)静滴。中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒硝。针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。33/60手术治疗适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，