住院病人结防机构随访表

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1、结核病专科医院试点基线调查（住院病人调查表2）4/4住院病人结防机构随访表（由病人所在辖区县区结防机构完成）第一部分病人基本情况1.1患者姓名：编号：□□□□□1.2性别：①女②男□1.3实足年龄：□□1.4详细住址：_______________________1.5电话：1.6诊断：1.7出院时间：□□□□□□□□第二部分病人在结防机构的登记治疗情况2.1病人是否被专科医院转诊：①是，②否（转至2.3）□2.2结防机构是否收到专科医院转诊单（信息）：①是，②否□2.3收到转诊单的日期：□□□□□□□□2.4病人是否到结防机构就诊：①是，②否（结束第二部分调查）□2.5就诊日期：□□□□□□

2、□□2.6患者到结防机构就诊方式：①主动到位，②转诊到位，③追踪到位□2.7病人到结防机构后诊断情况：①重新诊断②维持原诊断□2.8诊断结果：①肺结核②排除肺结核（结束调查）□2.9诊断分类：①初治涂阳②复治涂阳③重症涂阴④其他初治涂阴□2.10诊断/登记日期：□□□□□□□□2.11开始/继续治疗日期：□□□□□□□□2.12治疗所用抗结核药物：2.12.1一线抗结核药的使用：结核病专科医院试点基线调查（住院病人调查表2）4/42.12.1.1利福平：①使用，②未使用□2.12.1.2异烟肼：①使用，②未使用□2.12.1.3乙胺丁醇（EMB）：①使用，②未使用□2.12.1.4吡嗪酰胺（P

3、ZA）：①使用，②未使用□2.12.2注射类抗结核药的使用：2.12.2.1链霉素（Sm）：①使用，②未使用□2.12.2.2丁胺卡那（Am）：①使用，②未使用□2.12.2.3卷曲霉素（Cm）：①使用，②未使用□2.12.3氟喹诺酮类药物的使用：2.12.3.1环丙沙星（Cfx）：①使用，②未使用□2.12.3.2左氧氟沙星（Lfx）：①使用，②未使用□2.12.3.3氧氟沙星(Ofx)：①使用，②未使用□2.12.4口服抑菌二线药的使用：2.12.4.1丙硫异烟胺（Pto）：①使用，②未使用□2.12.4.2用环丝氨酸（Cs）：①使用，②未使用□2.12.4.3对氨基水杨酸（PAS）：①使

4、用，②未使用□2.13病人转归：①治愈②完成疗程③失败④死亡⑤丢失⑥迁出□第三部分住院治疗病人社会学调查表3.1家庭成员数：_________□3.2家庭主要经济来源：①病人本人②他人③与他人分担□3.32006年家庭年收入：_______元□□□□□□3.4患病后主要的消费方式：①公费②劳保③合作医疗④医疗保险⑤自费⑥其他□3.5患家离县城（城区）中心的距离：________公里□□结核病专科医院试点基线调查（住院病人调查表2）4/43.6本次发现结核病前是否接受过有关结核病防治知识的宣传：①是，②否（转至6.8）□3.7接受宣传的途径（多选）：3.7.1报刊杂志：①有，②无□3.7.2广播

5、、电视：①有，②无□3.7.3学校教育：①有，②无□3.7.4张贴画：①有，②无□3.7.5墙体广告：①有，②无□3.7.6卫生宣传：①有，②无□3.7.7亲友、邻居宣传：①有，②无□3.8本次发病的主要症状：3.8.1有无咳嗽：①有（持续时间：天），②无□□3.8.2有无咳痰：①有（持续时间：天），②无□□3.8.3有无胸闷、胸痛及气短：①有，②无□3.8.4有无血痰：①有，②无□3.8.5有无喀血：①有，②无□3.8.6低热：①有，②无□3.9出现上述症状后，首次就诊单位：①综合医院，②疾控中心或结防所，③中医院，④结核病专科医院，⑤乡镇卫生院/卫生服务中心，⑥私人诊所，⑦其他□3.10确

6、诊单位：①综合医院，②疾控中心或结防所，③中医院，④结核病专科医院，⑤乡镇卫生院/卫生服务中心，⑥私人诊所，⑦其他□3.11到结核病专科医院就诊的原因：①推荐转诊，②主动就诊□3.12在专科医院所就诊的花费：_______元□□□□□3.13出院后在何处继续治疗：①疾控中心/结防所，②结核病专科医院，③其它医院，④结核病专科医院试点基线调查（住院病人调查表2）4/4村医/社区卫生服务中心，⑤自家□3.13如果让您选择更愿意在什么地方接受治疗：①疾控中心/结防所，②结核病专科医院，③其它医院，④村医/社区卫生服务中心，⑤自家（结束）□3.14选择这个单位的原因：①离家近，②服务态度好，③医保定点

7、单位，④其它□（感谢您对本次调查工作的支持，谢谢!）调查员单位：调查员签名：调查时间：