医学课件白蛋白在休克中的应用

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1、白蛋白在休克中的应用内容提要休克的基本问题晶体治疗休克中的一些问题白蛋白在休克治疗中的作用对休克的认识经历临床症状描写休克——低血压组织灌注衰竭危重病人的共同通路原发打击:sepsis.SIRS/CARSSepticShock全身炎症反应综合症补偿性抗炎症反应综合症MODSMOF休克分类的进展低容量性休克心源性休克分布性休克心外阻塞性休克强调休克的病理生理休克发生发展的根本点微循环衰竭,有效循环血量减少.微循环障碍的表现形式灌少,流少.灌多,流少.慢灌,慢流.不灌,不流.感染性休克血流动力学改变有效灌注减少初期：CI,LVEDP原因：小血管张力调节（血管平滑肌）

2、血管通透性（内皮层完整性/第三间隙）心肌功能障碍（EF）输液复苏：CI,LVEDP但可以低血压感染性休克血流动力学改变无效灌注增加（1）CI不能达到高需求组织低代谢需求组织灌注过多（MVO2,a-vDO2)高代谢需求组织灌注不足，组织缺氧（乳酸）感染性休克血流动力学改变无效灌注增加（2）灌注，组织利用底物能力细胞代谢功能障碍众多炎症介质的严重干扰ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377晶体治疗休克中的一些问题达标输液定义：达标输

3、液就是用液体（晶体液、胶体液或血制品）和正性肌力药，使病人的血流动力学指标达到特殊的目标值,如CVP8-12mmHg，65mmHg≤MAP≤90mmHg，尿量≥0.5ml.Kg-1.hr-1，SVO2≥70%优点：休克病人早期（6小时内）应用达标输液，可明显改善病人的血流动力学和凝血功能，优化组织灌注并使病人的氧供(DO2)和氧耗(VO2)维持平衡，减少MODS的发生率，降低病人死亡率。休克的容量治疗休克的容量治疗重要而关键每年2千四百万的手术1.5%死亡率（360000死亡）80%的死亡是由于不适当的容量治疗（288000死亡）在美国Dr.Shoemaker200

4、2如果能够进行早期诊断，并给予适当的监测和胶体治疗，可以避免不必要的死亡组织间隙的水肿肺功能的损伤减少毛细血管内的血流量分布容积明显大于胶体液难维持稳定的容量扩张引起明显的血液稀释导致胶体渗透压下降达终点指标用量大更明显水肿在容量治疗中，使用大量的晶体液将导致医院获得性全身性间质水肿将导致伤口愈合差运送养分的血流受限增加了肺血管阻力增加了严重感染的风险吻合口水肿，狭窄或破裂由下列因素可将程度减至最轻胶体液复苏改善血流动力学LyonsW.CritCareMed2000;28:1692LyonsW.JTrauma2002;52:412晶胶体不合理使用导致医院获得性全身性

5、间质水肿正常：肺泡中O2与CO2交换O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水肿：肺中的水份增加了O2转移的距离。同时H2O稀释了O2，导致O2不能输送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管1)2)O2O2O2O2晶体治疗休克中的一些问题肺水肿对气体交换的影响晶体治疗休克中的一些问题分钟休克治疗时晶体液的复苏时间长0102030405060708090100<10%10-20%>20%死亡率(%)晶体治疗休克中的一些问题晶体治疗易液体量超载导致死亡率增加休克复苏和液体选择全血和白蛋白改进了CI,DO2an

6、dVO2Shoemaker,W.C.etal,VoxSanguis,74:69-74(1998).白蛋白在休克治疗中作用白蛋白的生化特性调节有效循环血量重要的转运蛋白营养供给和组织修复其他抗血小板聚集(反应)作用抗氧化剂作用抗炎作用对缺血性损伤的保护作用。。。。。。白蛋白的生化特性-调节有效循环血量小动脉小静脉血流方向控制血管内外液体交换的因素有效胶体渗透压(COP)有效静水压(HP)维持有效胶体渗透压是保持血管内外液体平衡的最重要因素白蛋白的生化特性-调节有效循环血量生理特征:占血浆蛋白总量的50%以上分子量约66,000D血浆生理浓度3.5~5.0g/dl血浆中

7、白蛋白总量占全身总量的40%。人血白蛋白的X光衍射晶体照片HeandCarter,1992白蛋白是维持有效胶体渗透压最重要的血浆蛋白白蛋白的生化特性-调节有效循环血量白蛋白是维持有效胶体渗透压最重要的血浆蛋白生理情况下白蛋白不能从毛细血管壁滤出水分子和晶体成分（如无机盐类）可以自由地出入毛细血管内外血浆白蛋白浓度明显大于组织间液浓度血浆白蛋白维持70-80%有效胶体渗透压每克白蛋白可产生5.5mmHg胶体渗透压(球蛋白仅产生1.4mmHg/g胶体渗透压）1克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体血浆组织间液白蛋白的生化特性-重要的转运蛋白白蛋白具有独特的可逆性