2013护理质控方案(具体实施)

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1、2013年护理质量管理与持续改进方案实施计划一、科学设定护理质量管理目标临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。指标设定包括：评价指标名称、对象选择、计算公式、改善标准【基础护理质量指标】1、护理工作满意度（%）l所有住院患者l护理工作满意度（%）=调查问卷中满意、很满意票数总和/调查问

2、卷项目总和l比率提高2、基础护理合格率（%）l所有住院患者l基础护理合格率（%）=单位时间内检查的基础护理达到90分的患者总数/单位时间内检查的患者总数l比率提高3、特护、一级护理合格率（%）l所有特级、一级护理患者l特护、一级护理合格率（%）=单位时间内检查的特护、一级护理达到95分的患者总数/单位时间内检查的特护、一级患者总数l比率提高4、护理文书书写合格率（%）ll护理文书书写合格率≥98%（95分合格）l5、急救物品合格率（%）l所有急救物品、药品l急救物品合格率（%）=单位时间内检查合格的急救物品、药品总数/单位时间内检查的急救物品、药品总数l比率提高6、压疮（可避免

3、的）发生率（%）l所有收住院的患者l压疮发生率（%）=单位时间内收治患者院内新发生压疮病人例数/单位时间内收治患者的总数l比率下降7、跌倒发生率（%）l所有收住院的患者l跌倒发生率（%）=单位时间内收治患者院内发生跌倒病人例数/单位时间内收治患者的总数l比率下降8、高危患者入院时压疮的风险评估率（%）l所有收住院入院时压疮高危的患者l高危患者入院时压疮的风险评估率（%）=单位时间内收治患者入院时压疮高危病人评估的例数/单位时间内收治压疮高危患者的总例数l比率增加9、高危患者入院时跌倒的风险评估率（%）l所有收住院入院时跌倒高危的患者l高危患者入院时跌倒的风险评估率（%）=单位时

4、间内收治患者入院时跌倒高危病人评估的例数/单位时间内收治跌倒高危患者的总例数l比率增加10、洗手依从性（%）l全体护士l洗手依从性（%）=检查中护理人员洗手的次数/检查中护理人员应洗手的次数l比率提高11、洗手正确率（%）l全体护士l洗手正确率（%）=检查中护理人员洗手正确的次数/同期护理人员洗手的总次数l比率提高12、用药医嘱正确执行核对程序（%）l全体护士l用药医嘱正确执行核对程序（%）=检查中用药过程核对环节正确核对的次数/同期用药过程核对环节的总次数l比率提高13、护理不良事件上报率（%）【专科护理质量指标】二、落实护理质量持续改进方案的实施计划方案内容具体计划责任人完

5、成时限一、落实医院、病区、科室三级质量控制小组的职责，发挥三级质量控制的作用。1、修订各项质量标准，达成质量管理的共识。2、将质量管理的理念传达到每个护士，人人参与管理。3、每月按计划完成各级质量控制。朱永健病区护士长2013.1每月二、全面护理质量督导与重点部门定期巡查相结合。1、每季度对全院各护理单元的护理质量进行综合督导检查。1）分三组，科护士长参与2）重点为近期强调的、目前存在问题较多的内容2、每月对手术室、急诊科、ICU、血液净化剂中心、消毒供应中心等重点部门进行巡查，发现问题及时解决。3、科护士长对分管科室的护理质量每月综合督导。4、科室护理质量检查方案详见科室质量

6、检查说明。朱永健科护士长病区护士长每季度每月每月每月三、有计划进行护理质量专项追踪检查，保证护理工作重点环节的安全。1、护理部、科护士长、科室质控小组每月至少一项进行专项追踪。追踪的项目包括：查对制度的执行、压疮高危患者的管理、跌倒/坠床高危患者的管理、手卫生专项管理、护理工作中需要改进的项目专项管理等。2、夜间值班护士长每月专项追踪患者基础护理质量、药品安全管理、患者安全管理等其中一项，每季度循环一次，以获得持续的可比较的数据进行分析、改进。朱永健科护士长病区护士长朱永健每月每月每月每月五、落实患者安全目标的各项措施，重视护理不良事件的主动上报及持续改进。1、落实入院患者一般

7、评估、压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒/坠床等意外事件的发生。2、落实ICU患者及其他专科的安全目标管理。3、住院患者跌倒专项改进。4、每月汇总护理不良事件上报质量管理处。5、每季度对护理不良事件进行分析，提出改进措施，在护士长例会通报。6、每半年对全员护理人员通报，起到警示作用。7、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。8、完善医院内网不良事件上报系统，使用不良事件上报专用邮箱（ytyhdblsj@126.com），为护理