中康学习班吞咽障碍康复

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1、吞咽功能障碍的生物力学变化及电刺激治疗解放军总医院理疗科王兴林吞咽障碍吞咽障碍是指被吞咽的食物经口腔进入到胃内的过程中出现了障碍。吞咽的作用将食物由口腔运向食管，启动消化过程。排清口腔内唾液、阻止唾液进入呼吸道。吞咽障碍的危害可以导致营养缺乏、饥饿;吸入性肺炎、气道阻塞，严重的导致窒息。呼吸与咀嚼的控制中枢均位于脑干。在102例运动功能障碍及需要长期医学护理的病人中，分成吞咽水困难33例，没有吞咽水困难69例，在2.2年内，33例中15例死亡，死于肺炎，69例中3例死亡（29.9%比2.2%）说明吞咽困难引起的误吸是死亡的重要原因。一、吞咽的

2、分期根据食物团解剖的位置，将吞咽过程分为三期1、口腔期食物团从口腔准备开始至吞咽前为口腔期。食物团的性质决定了口腔内处理及吞咽的方式：①液体在舌及腭间通过口腔至咽部；②软的食物：咀嚼后吞咽；③固体食物：经口腔前部、中部到后部咀嚼，如果食物颗粒比较大或粗糙，不能吞咽，被阻留在口腔内继续咀嚼，在咀嚼过程中，食物颗粒刺激牙龈黏膜及腭的感受器激活咀嚼的整个过程，由舌的旋转协调，推食物在上、下牙齿之间进行咀嚼，唾液与食物混合，有助于破碎食物及刺激味蕾，食物颗粒变小、变软。舌与软腭相接触，向后推研磨后的食物团经咽腭弓进入咽部，当大的食物团准备好后，出现吞

3、咽动作。2、咽期在吞咽时呼吸停止、软腭上提关闭鼻咽部。舌象一个柱塞向后推食物团进入咽部，会厌关闭避免食物团进入喉内，喉部声带收缩关闭喉部及咽前庭。咽食管括约肌打开使食物团进入食管。而咽食管括约肌打开是一个复杂的过程：环咽肌松弛，使括约肌打开；下颌肌群牵拉舌骨、喉及咽前壁向上、向前运动，食物团向下的压力有助于咽食管括约肌打开。吞咽过程约1秒。然后咽部缩肌从上向下蠕动样收缩，清除咽部的存留物。3、食管期咽部的收缩使食物团进入到食管，并启动了整个食管的蠕动，促进食物团经胃食管括约肌进入到胃。由于胃食管括约肌张力性收缩及反射性食管吞咽，防止胃内容物的

4、返流。二、病因各种原因引起⑴支配咀嚼、吞咽的神经、肌肉运动障碍；⑵食物团没有充分地咀嚼、湿润；⑶呼吸与吞咽协调不一致；⑷食管动力学的变化都可导致吞咽障碍。吞咽障碍的常见原因：神经性疾患：球麻痹：脑中风、脑干病变、脑肿瘤、脑挫裂伤等，中枢性脱髓鞘等，Parkinsonism。周围神经损伤。肌肉无力：废用性萎缩。黏膜干燥：干燥综合征，放化疗后引起黏膜损伤、分泌减少。食管疾病：食管下端狭窄，胃食管返流性疾病，食道癌，食管憩室。外伤性损伤：头颈部手术，颈部外伤，舌骨大角脱臼。认知功能障碍：如颅脑外伤、脑中风等。药物治疗的副反应：如镇静药物，抗胆碱类药

5、物或精神激活药物。心理及社会因素，特别是老年人，由于牙齿的脱落，咀嚼功能的减退及神经反射的迟缓引起吞咽障碍。三、吞咽的解剖学与生物力学变化解剖学:支配的神经主要:三叉、舌咽、迷走、舌下、面神经C1-3颈神经吞咽过程是人类运动功能协调最好、最准确的一组复杂的运动模式，包括：感觉与咀嚼、吞咽运动；吞咽与呼吸；食管动力学的变化对吞咽的影响。1.感觉与咀嚼及吞咽的关系在吞咽过程中，运动神经与感觉神经是相互依存的，运动即为感觉，在咀嚼及吞咽过程中表现的更为明显。也就是说通过感觉控制咀嚼的力度、范围及持续时间，控制着吞咽。三叉神经因此，口腔感觉与运动的控

6、制体现了感觉与运动相互间的依赖关系。牙齿、牙龈及颊黏膜、舌前2/3的躯体感觉由三叉神经控制，同时三叉神经支配咀嚼肌的运动。当食物团质地不同时，刺激口腔产生不同的咀嚼力度，由于感觉对运动的传递，所以咀嚼一开始，就适应不同的食物质地。Mioche研究咀嚼不同质地的牛肉对咀嚼肌的影响，观察咬肌及颞肌肌电图的变化，将牛肉分成坚韧、干燥及嫩湿两种，咀嚼一开始肌肉活性就适应不同牛肉的质地，咀嚼肌在咀嚼坚韧牛肉的平均活性比咀嚼嫩的牛肉高，到吞咽时坚韧牛肉的唾液量比嫩牛肉量多。面神经舌前2/3的味觉由面神经分布，同时面神经支配面部表情肌、下颌下腺、舌下腺及泪

7、腺。因此，当食物味觉不适或欣赏性的变化，通过面部表情肌及泪腺表现，并根据食物的味觉调节舌下腺、下颌下腺的分泌。而面部的表情运动对咀嚼亦有协同作用。茎突舌骨肌及二腹肌后腹。Meige’s综合征为面部表情肌运动功能障碍，包括眼睑痉挛及口下颌张力异常，表现在咀嚼时肌肉活性活跃时间长，协同性收缩及运动节律性消失，咀嚼转换为吞咽异常。舌咽神经舌后1/3、扁桃体、咽壁及软腭后部的感觉由舌咽神经分布，运动支支配茎突咽肌和咽缩肌，与吞咽密切相关。当食物团达到适于吞咽程度时，刺激舌后部、软腭及咽部引起吞咽，否则，阻止食物团吞咽，继续咀嚼。Jafaris研究了感

8、觉神经对吞咽及气管的保护作用。16名志愿者经皮下注射布匹卡因到声门周围组织，对照组6名注射生理盐水，20名对照。内窥镜观察声带运动及咽部的闭合，比较吞咽与呼吸的变化