病历质量评价标准及监控重点张小萍

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1、病历质量评价及监控重点张小萍目录一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍二、病历质量评价及监控重点三、应用临床信息系统提高医疗质控一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍全国三级综合医院病历质量复评工作2009年卫生部开展的“医疗质量万里行”活动，把全国三级综合医院病历质量评比活动作为“医疗质量万里行”启动的第一项工作，首次从政府层面组织病历复评工作。初评工作于去年5月份开始，在各省、自治区、直辖市开展，按比例评出各地病历书写优秀医院报送卫生部参加复评评比。全国三级综合医院病历质量复评工作这次复评工作分三步进行：第一步：先期9月份派病历质控专家到各省、自治区、直辖市按要求抽调病历，

2、封存、打包、空运回北京；第二步：11月份从各省、自治区、直辖市抽调临床和病历质控专家各40名及护理专家18名在京进行集中评审；第三步：最后由卫生部进行排名，召开全国会议公布评审结果，对获奖医院颁奖。全国三级综合医院病历质量复评工作抽调病历的种类：指定日期出院病历指定日期死亡病历当日在病房运行病历当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。全国三级综合医院病历质量复评工作抽调病历数量：各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科室5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2份，环节病历

3、内外科各2份，共10份均来自以上十个不同科室。全国三级综合医院病历质量复评工作参评病历要求：手术科室病历要求必须是中等以上手术，由副主任医以上人员主刀的，全麻下开展的手术（不包括微创、器官移植手术）。非手术科室病历要求必须是住院时间至少2周以上的疑难或危重病历，疑难或危重病历必须符合以下条件中的一条：1.住院期间曾住重症监护病房；2.医嘱病危或病重；3.有过多科会诊的。全国三级综合医院病历质量复评工作评审过程：每份病历均要经过2位临床专业专家、2位病历质控专家、2位护理专家共6位专家评审，进行打分、填写评价表，并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。对一份病历中各2位临床、病历质控

4、、护理专家评审结果分值超过20分，二次组织专家考评，以达到公平、公正地考评每一份病历。病历质量评价标准临床专家与病历质控专家均用《病历质量评价标准》考评病历，侧重点不同，临床专家侧重医师在病历中记录的患者诊断和治疗用药情况，考评该患者是否诊断正确，治疗是否及时、合理、有效；病历质控专家侧重病历书写是否格式规范，记录及时、完整。护理专家用《护理病历书写质量考评标准》，对体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单进行考评。二、病案质量评价及监控重点三、应用临床信息系统提高医疗质控通过这次全国三级综合医院病历复评工作，从评比中不仅发现全国各省市病历书写格式规范不统一，

5、更重要的是从病历中反映出诊断治疗方面的缺陷。根据评比情况，卫生部在2002年《病历书写基本规范》（试行）的基础上，最新修订细化了《病历书写基本规范》，于2010年3月1日起施行，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。同时认可机打病历，使医院的数字化建设进入一个新的领域。“数字化医院”的主要目标是：以病人为中心，运用信息技术与通讯技术，再造患者服务与管理流程；以电子病历为核心，构建全面的数字化医院建设；以医疗业务过程控制为重点，强化医院流程环节管理，帮助医护与管理人员提高工作效率与质量；电子病历卫生部新出台《病历书写基本规范》规定，国家认可计算机机打病历。3-1.电子病历（EMR）电子

6、病历基本规范卫生部将另行制定。目前应用的是计算机打印病历电子病历电子病历不是纸质病历的简单电子化，它不仅包括了可记录纸质病历的全部内容，还包括了检验、CT、MRI、超声、心电图、手术麻醉等影像图片等，使医护人员在阅读病历时更直观和全面，保证了医疗信息的完整性。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。电子病历所涉的各个环节临床科室护理站药房（包药机）配液中心检验科室检查科室手术麻醉科室目录3-2、医疗质控医疗质控按照卫生部新出台《病历书写基本规范》的要求，明确了可以应用计算机打印病历。这是实现电子病历的开始。病历质控也将纳入信息化管理。医疗

7、质控体系医务质控护理质控医疗质控医疗质控——质控体系两大质控体系：医务科质控包含医嘱和病历两方面质控护理部质控质控医嘱护理病历医疗质控——医务质控医务质控是指对医嘱和病历两大体系，按照环节质量控制和终末质量控制，结合医院院级、科室、医生三级监控，全面提高电子病历的质量，最终使患者得到优质的医疗服务。医疗质控——医务质控首页必填项病历书写时间控制病历内容质控患者状态与病历文书质控诊断依据病历质控内容医疗质控——医务质控例：1、首页必填项目2、身份证号位数校验3、身份证号