嗜铬细胞瘤麻醉介绍

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1、嗜铬细胞瘤手术的麻醉及围术期用药的选择概述是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不足10％可见于任何年龄，好发年龄为40～50岁，女性略高于男性无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫周围组织才被发现病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力概述病理生理学改变以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量

2、及比例嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的调节主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20～50倍，甚至高达140倍其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，以及少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为80：20，与正常分泌之比相反。临床表现是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重50％～60％的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重；40％～50%的病人为阵发性高血压，其血压升高的程度往往较严重。高血压病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排

3、便时发作三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。高血压麻醉及手术前的评估及准备术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进行相关疾病的治疗和扩容准备有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视（一）病情评估

4、正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况。肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能受体阻滞剂应用纠正低血容量（二）术前病情的控制是一种短效制剂除阻断1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心

5、脏的前后负荷，从而改善心功能一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日，逐渐增加至3～9mg/d，共2周对于急性病人可加大剂量主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模糊。-受体阻滞剂-哌唑嗪(prazosin)起效快，持续时间短(5～10min)兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高血压.一般在控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入

6、100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需的水平。-受体阻滞剂-酚妥拉明(regitine)是一种-受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压用药围手术期一般应用静脉

7、注射或持续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。-受体阻滞剂-乌拉地尔（urapidil）-受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失常或心动过速病人有效，而且适用于-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常应注意避免用-受体阻滞剂在前，-受体阻滞剂在后，因为-受体阻滞后-受体优势增强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的并发症临床上用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性不够对1和2有相同强度的阻滞作用临床多为口服用药其其副作用为可导致支气管收缩，禁用于有哮喘史

8、的病人。-受体阻滞剂-普萘洛尔是一种超短效的特异性1受体阻滞剂，主要用于室上性心律失常可减少心肌耗氧量最大优点是对心脏功能的影响极小开始符合剂量为250~500μg/kg，缓慢静脉注射，维持剂量为50~300μg/（kg.min）不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力-受体阻滞剂-艾司洛尔是选择性