消化系统病例分析曲卫ppt课件

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1、消化系统病例分析教学日照市人民医院消化内科曲卫消化系统疾病典型病案纳差、腹胀、意识错乱NO.03病案1谢XX，男性，55岁。主诉:纳差、腹胀2年，意识错乱3天。NO.04现病史近2年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日2次，无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日700ml以下。近日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米(无规律，尿少即服)，尿量急增每日达2500—3000m1。3天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。2小时前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答问题。

2、NO.05既往史10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和HBeAg阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查(图88)。NO.06问题1请阅读一下该患者的CT所见。NO.07解说:肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平；脾大超过6个肋单元、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。NO.08问题2该患者的病史有何特点?怎样演变?目前发展到什么程度?NO.09解说⑥目前处于嗜睡状态。根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍

3、有HBsAg和HBeAg阳性。②2年来出现明显的乏力和消化系统症状：纳差、腹胀和溏便等。③有明显的出血倾向：经常鼻和齿龈出血。④少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。⑤3天来有精神错乱和行为异常：吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。NO.10从以上病史特点和CT所见，该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。NO.11体格检查：体温37.2℃，脉搏88次／分，呼吸16次

4、／分，血压16.0／8.0kPa(120／60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛痣，前胸可见2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾肋下4cm,Ⅱ°硬，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。NO.12问题3以上体格检查有何特点，说明了什么?NO.13解说③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步的论证。①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前存在有神经系统异常表

5、现。②有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化晚期。NO.14问题4为进一步证实，还需做哪些辅助检查?结果如何?NO.15解说主要检查包括肝脏B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。①既往CT和床边B超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；②急查血氨为110-mol／L；③脑电图检查可见9波及少量8波；④血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；⑤肝功能检测结果ALT44U／L，AST34U／L，ALP66U／L，γ-GT54U／L，TP56g／L，ALB24g／L,STB46umol／L。NO.16问题5该患者肝

6、性脑病的诱因是什么?NO.17解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞产生毒性作用.再者,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。NO.18问题6肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?NO.19解说肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿

7、病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中毒等。NO.20问题7鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些?NO.21解说该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先用保钾利尿药(螺内酯等)，效果不明显时，考虑加用排钾利尿剂。NO.22解说在用药期间：①要密切观察患者的出入水量，尤其是24小时尿量；②注意血清离子和酸碱平衡

8、的变化，一定要防止低钾、低氯性碱中毒；③及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。NO.23问题8结合病情演变，此时该患者应如何治疗