医院感染暴发案例课件

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1、医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析感染控制科龙岩几个名词●医院感染●外源性感染（交叉感染）●内源性感染（自身感染）●医院感染流行●医院感染暴发●医院感染暴发流行的分类主要因素●手术切口感染●新生儿●血透●飞沫及接触●注射●体检●器官捐赠●输血一、手术切口感染1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。2、2005年12月，安徽省宿州市某医院1

2、0例患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单侧眼球被摘除。主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭菌；检出铜绿假单胞菌。3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现；感染后千疮百孔的手术切口4、2011年7月，山西临汾市

3、眼科医院发生白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。手术床下的地漏手术室的墙角手术器械锈迹斑斑二、新生儿5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生6例重症感染，患儿中有5例死亡。主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，暖箱污染严重，清洁消毒不

4、彻底。天津“新生儿事件”8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿相继死亡。主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算3000万！西安“新生儿事件”9、1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3例，伤口感染1例，

5、结膜炎1例。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿感染，10名新生儿死亡。主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均

6、在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染三、血透14、2009年，霍山县某医院70名患者进行血液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者，19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒液浓度仅为标准浓度的50%，动静脉内漏穿刺针未进行灭菌。15、2009年8

7、月至2010年1月，云南大理州，先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性。主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。16、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中有20名患者丙肝抗体阳性。主要原因：重复使用一次性血液透析器，重复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。山西血液透析感染丙肝事件17、2007年3月至2009年1月，白银市第一人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月患上丙肝。主要原因：医院在血液透析过程中经常重复使用

8、透析管路和透析器。四、飞沫及接触18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者