缺血性脑血管病的抢救治疗策略2014

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1、缺血性脑血管病抢救策略动脉性梗死无论影像学还是临床特点，一定符合动脉血管分布；否则应该怀疑静脉性梗死或盗血综合症，特别是AVM、CCF等。脑梗死血管定位前循环－颈内动脉后循环－椎动脉动脉系统疾病：病变一定符合动脉供血分布大脑半球冠状切面血液供应大脑半球水平切面血液供应范围CorticalAreasSuppliedbytheMCA,ACAandPCA脑静脉系统脑静脉大脑浅静脉:汇集皮层血液,注入大脑深静脉和静脉窦大脑深静脉:汇集大脑深部和纹状体,丘脑,下丘脑和中脑上部血液,注入直窦和大脑大静脉脑血管解剖四.脑静脉系统静脉窦:汇集大脑半球血液,经颈静脉孔注入颈内静脉上矢状

2、窦下矢状窦直窦横窦乙状窦窦汇枕窦海绵窦缺血性卒中15%卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞85%20%25%20%30%5%卒中分类缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中机制原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛缺血性卒中的发病机制缺血性卒中的诊断步骤卒中的严重程度临床:NIHSS影像:部位/大小病变部位缺血性卒中的病情评判缺血性卒中的评价手段脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dup

3、plex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估颈动脉二维超声成像正常CCA,ICA,ECA血流图RMCA经颅多普勒超声（TCD）：MCACTACTAMRADSA脑卒中原因的评价手段脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估脑血流量与脑血流阈电衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑缺血脑缺血CBF影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158(ml·100

4、mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织脑灌注成像MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT灌注成像－图像后处理CT灌注成像fMRI脑卒中原因的评价体系脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估纤维束成像纤维束成像脑卒中原因的评价体系脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒

5、中病因相关检查危险因素评估卵圆孔未闭脑卒中原因的评价体系脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估心脏疾病与脑卒中心脏疾病是脑卒中常见原因。许多脑卒中患者同时伴有心脏病。卒中患者，特别是颅内出血者，常常伴有心肌缺血及心律失常。许多患者具有心律失常和心电图的异常改变。心脏病和脑卒中窦性心动过速室速室颤房室传导阻滞房性节律房颤心电图改变和脑卒中ST－T升高和降低病理性Q波T波倒置异常U波QT间期延长缺血性脑卒中抢救策略生命体征维护病变血管再通桥接治疗促进侧

6、枝代偿脑保护预防（二级、三级）卒中单元再通路径：溶栓（“IV”orand“IA”）溶栓方法药物选择：尿激酶、rt-PAr-PA应用方法：注意事项：出血、过敏、临床表现变化检测手段：1、血凝2、血栓弹力图临床加重的原因：再闭，血栓崩解，动脉硬化斑块脱落，再灌注损伤，脑出血，发热，血压血糖控制异常等。静脉溶栓方法符合静脉溶栓又没有明显禁忌症的患者，病人或委托人知情同意情况下，要求溶栓的，至少要2位医师（经过溶栓培训考核合格的医师）在场，其中至少一位是主治医师，方能决定是否溶栓，溶栓药物的选择、剂量与应用的方法。溶栓药物应用时，医护人员必须同时在场共同执行医嘱。目前方法：r

7、t—PA用量为0.9mg/Kg(最大用量90mg)，其中10%先静脉推注（1min），其余加入液体持续泵入（1小时以上），输注结束后生理盐水冲洗注射器。尿激酶100-150万u+NS100-200ml持续滴注30min.r-PA18mgiv>2min30分后视效果确定重复给药。监测神经功能变化和出血征象测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命体征q1h×12h，其后q2h×12hNIHSS评分30min、1h、2h、4h、8h、24h及出院时24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180