上海中山儿童实体肿瘤的放射治疗

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1、儿童实体肿瘤的放射治疗复旦大学附属中山医院放疗科孙菁美国<15岁儿童新发病例约8400例/年，占儿童死亡原因第二位上海儿童发病率男12.0/10万女10.2/10万按10/10万推算，中国每年新发儿童恶性肿瘤病例可达3万例1/3白血病，2/3实体瘤小儿与成人肿瘤的主要差异常见小儿恶性肿瘤急性淋巴母细胞性白血病23%CNS肿瘤21%神经母细胞瘤7%NHL6%肾母细胞瘤6%HD5%急性髓性白血病4%横纹肌肉瘤4%视网膜母细胞瘤3%骨肉瘤3%尤文肉瘤2%其它16%美国NWTSG（NationalWilm’sTumorStudyGroup）CCG（Children'sCan

2、cerGroup）POG（PediatricOncologyGroup）IRSS（IntergroupRhabdomyoSarcomaStudyGroup）IESS（IntergroupEwing'sSarcomaStudyGroup）英国UKCCSG（UnitedKindomChildren'sCancerStudyGroup）国际SIOP（SociétéInternationaledel’OncologiePédiatrique）近来，NWTSG、CCG、POG和IRSS合并为COG（Children'sOncologyGroup）小儿肿瘤治疗目标在尽可能提高疗

3、效的同时必须付出同等的努力以将晚期反应减至最小儿童放射治疗须知尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野当照射野累及脊椎时，一定要包括整个椎体，宽度要包括横突在不影响原发肿瘤的治疗前提下，要保护骨骺照射剂量按不同年龄阶段分档，且需根据个体差异分别对待体位固定十分重要儿童正常组织耐受量骨：产生生长受阻TD5/510GyTD50/530Gy发生股骨顶部骨骺滑脱的阈值是25Gy不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率儿童正常组织耐受量脑和脊髓全脑35~40Gy/5~6周脑部小野45~50Gy/5~6周脊髓（20cm2）30Gy/5~6周对于神经内分泌和神经认知功能>20Gy即可

4、有影响儿童正常组织耐受量造血系统照射范围小于造血骨髓的3%，则对全身血象没有太大的影响造血干细胞具有迁移能力有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受10~20Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制；>20Gy局部骨髓不能再生儿童正常组织耐受量肺全肺照射<6岁12~15Gy/3~4周>10岁25Gy/3~4周(同成人)HD斗篷野35~40Gy，肺炎发病率5%；15~25Gy基本消除并发症儿童正常组织耐受量肾常规分次照射剂量阈值是15Gy若全肾超过25Gy肯定会明显损伤肾功能Wilms’肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤儿童正常组织耐受量晶体在3周至3个月内照射750~950cGy

5、时，有60%可能发生白内障1岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速度都比成人为高儿童正常组织耐受量肝若不用化疗，全肝照射<25Gy较安全，30Gy会有明显的放射性肝炎如果用化疗，全肝剂量控制在12~15Gy甲状腺文献报道发生甲减的剂量阈值为20~30Gy放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显儿童正常组织耐受量卵巢卵母细胞的LD50为600cGy放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式青春期、生育期更易受射线影响分次照射<300~400cGy较安全睾丸永久不育TD5/5100cGy，TD50/5400cGy青春期前的睾丸精原上皮最易受损多次小分割照射要比单次大剂量照

6、射对精子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应”单次放疗剂量100cGy，正常精细胞计数完全恢复需9~18个月；200~300cGy，恢复需30个月；400~600cGy，恢复需5年以上横纹肌肉瘤RhabdomyosarcomaRMSRMS：流行病学儿童软组织恶性肿瘤中最常见美国<15岁发病率4.5/100万男:女=1.3:1亚非儿童发病率较低诊断时中位年龄4岁具有Li-Fraument综合征及I型神经纤维瘤病的儿童发生RMS的危险度提高30%伴有各种器官的先天畸形RMS：病理分型胚胎型此型占65%主要由梭形横纹肌母细胞和小圆细胞组成SIOP又将胚胎型RMS分为疏松型

7、（葡萄型、非葡萄型）和致密型（分化差、分化好）腺泡型此型占20%由横纹肌母细胞和大圆细胞组成多形型此型在小儿罕见，仅占1%由较大的带状及网球拍状的多形细胞、巨核大圆细胞和多核合体细胞及巨细胞组成混合型大多为胚胎型和腺泡型的混合RMS：发生部位头颈部35%脑膜旁(16%)：乳突、中耳、颞下窝、副鼻窦和鼻咽等眼眶(9%)其它头颈部位(10%)：头皮、颊粘膜、口咽、喉和颈部生殖泌尿系24%睾丸旁、阴道（葡萄样）及子宫膀胱/前列腺四肢19%其它22%可发生于躯干、会阴-肛周区域、胆道、心脏、乳房和卵巢RMS：播散方式区域淋巴结累及与原发部位有关眼眶0~1%睾丸旁和生殖泌