口腔科病历的规范书写

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1、口腔科病历的规范书写一般资料及病史1一般体格检查2专科检查3本书在口腔医技交流共享群，更多内容请加入该群。主诉2004家族史一般资料及病史既往史常规资料现病史一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191常规资料青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。姓名年龄性别白斑多见于男性，而播散性红斑狼

2、疮主要是女性患者。是每位患者的就诊身份ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText民族职业和劳动条件出生地、成长地主诉用患者的语言，简明扼要地记录。例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191

3、既往史既往史应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191一般体格检查1、皮肤2、淋巴结3、头部皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋

4、巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。一般体格检查4、眼包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。一般体格检

5、查5、耳6、鼻7、咽喉颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。专科检查专科检查（一）颌面部（五）牙合关系检查（二）口腔软组织（三）涎腺（四）颞下颌关节（六）牙齿及牙周检查（七）口腔颌面颈畸形检查（八）颈部检查一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191（一）颌面部视诊触诊探诊一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635

6、191视诊颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。一群群号150014374二群群号15

7、0308780三群群号150635191触诊在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191探诊颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解

8、其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时可在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。一群群号1