信息检索(合上)201404循证医学检索

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1、循证医学证据及检索主讲人：唐莉萍医学文献检索与利用教研室教学内容循证医学概述临床证据的类型及分级临床证据的来源及检索教学要求了解循证医学基本知识熟悉临床证据的检索掌握临床证据的类型、分级及来源1、循证医学概述氟卡胺的故事1979年，除颤器的发明者BernardLown指出20～64岁最常见的死亡原因是心脏病发作，而心脏病发作死亡的常见原因是心律失常，他提出安全、作用时间较长的抗心律失常药物的应用将会挽救成千上万的生命。在这种情况下，新药氟卡胺被推荐。1980年有文章报道:flecainide可以减少心律失常，因此有心脏发作病人应服用flecainide。发

2、表在新英格兰杂志，文章发表后不久，美国FDA批准flecainide作为心脏发作后标准用药方案。1987～1988年有文献由2315位患者参加的心律失常抑制试验发现，在随访治疗的18个月中，服flecainide的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍。遗憾的是在相当长一段时间内，并未引起医生们的注意。直至90年代中期，大量的心律失常抑制试验结果以充分的证据证明了使用flecainide的有害无益，医学界才达成了氟卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜用于冠心病患者的共识。不幸的是，由于最初发表的研究已广为传播，并列入医学教科书，到停止使用氟卡胺时

3、，仅美国约有20万左右的病人服用该药，其中有上万人死于该药引起的副作用。这个例子提示尽管在机制上可以认为flecainide是完美的，它可以减少心律失常，但是临床实践却证明其药物的毒性有害而无益。因此，医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估，并在评估过程中不断地淘汰无效的干预措施。所有医学实践决策都应基于严格的研究证据之上。慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳证据，同时结合医生个人专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合起来制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。什么是循证医学？三要素

4、四原则五步骤循证医学三个要素最佳外部证据临床医生临床经验和技能循证医学患者的参与12基于问题的研究参考当前最好的证据决策关注实践的效果及后效评价至于尽善循证医学——四原则循证医学——五步骤第一步确定需解决问题：疑难药物?疗效?安全性?第二步系统全面查找证据制定检索策略检索相关文献资料第三步严格评价证据：真实性可靠性适用性第四步综合分析证据，用于决策：应用最佳证据否定无效或有害措施进一步研究不确定证据第五步后效评价决策效果：通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量循证医学实践的步骤第一步：确定临床问题临床问题举例循证医学的核心思想：医师开具处方、制定治疗

5、方案，专家制定医疗指南，政府机构做出医疗卫生决策、基本医疗药物目录的制定、药物筛选及淘汰等，都应依据现有的、最好的临床研究结果来进行。2、临床证据的类型和分级：证据分类1、队列研究（cohortstudy)：将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组发生率的差异，从而判定暴露因素与发病有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。证据的主要类型乙肝病毒感染与肝癌关系的队列研究：目的：验证乙肝病毒感染为肝癌发生的病因。调查对象：HBsAg阳性者作为暴露组，HBsAg阴性者作为非暴露组。样本大小：暴露组l

6、200人，非暴露组5000人。调查因素：HBsAg检查情况、乙肝的其他感染指标、肝癌家族史、肝炎病史等。观察结局：随访观察10年，记录两组肝癌的发生情况。结果：l0年观察结束时，暴露组和非暴露组各尚有1109人和4905人在访。HBsAg阳性组发生肝癌41例，HBsAg阴性组发生肝癌16例。2、对照实验和随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)RCT是指采用盲法（单盲、双盲）、随机化分组的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。证据的主要

7、类型[例]高血压降压联合阿司匹林治疗随机对照实验目的：评价降血压同时联合使用阿司匹林的安全有效性。研究设计：病人1890例、双盲、随机化分组结果：小剂量阿司匹林可显著降低患者心肌梗死的发病率。证据的主要类型3、Meta-analysis：是一种统计学方法，主要用于RCT结果的综合分析，因为RCT研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。对同类研究资料RCT进行合并统计分析，由此样本增大，可以防止由于样本太小带来的结果偏差，研究结果更可信。证据的主要类型证据的主要类型4、系统评价(SystematicReview)是针对某一具体临床问

8、题，全面搜集相关文献，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，从中筛选出