穹隆膨出孙智晶课件

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1、阴道穹窿膨出的手术治疗北京协和医院妇产科孙智晶子宫切除术后阴道穹窿膨出是一个困绕病人和外科医生的难题。开腹或阴式子宫切除术后的穹窿膨出的发生率是0.2-1%。由于人类寿命的延长和对生活质量要求的提高，子宫切除术后穹窿膨出逐渐得到了妇产科医生的重视。病因：是支持阴道的盆底支持结构力量的薄弱造成的。LevelⅠ.顶部附着物—主-宫骶韧带复合体；Ⅱ.旁侧支持结构—膀胱阴道筋膜及直肠阴道筋膜；Ⅲ.远端支持物—如会阴体等。—DeLancey1994子宫切除术后发生穹窿膨出的原因:破坏了阴道顶部的主-宫骶韧带复合体。子宫直肠窝暴露，可导致肠疝形成。分娩损伤、慢性咳嗽、肥胖、便秘等都是

2、盆底膨出发生的高危因素。阴道穹窿膨出的临床特点：在子宫切除术后较长时间发生：37%发生在子宫切除术后10年以后；24%发生在2-10年。68%同时伴有其他盆底膨出。38%伴有尿失禁我院资料：97-11至03-8共收治子宫全切术后穹窿膨出病人10例。平均年龄为67.20岁（60-77）平均体重为60.90Kg（47-77）平均产次为2.60次（1-4）子宫切除术后发生穹窿膨出的平均时间是13年（1-27）。TAH7例，TVH3例10例病人中有6例伴有小肠疝。10例病人中有5例有慢性咳嗽或难产史等盆底膨出的高危因素。我们采取的主要手术方式是阴道闭合术，其中6例同时行小肠疝修补

3、术。兼治肠疝的阴道闭合术——妇科手术笔记阴道穹窿膨出的手术方法有40余种，主要为：阴道闭合术（Lefortoperation)开腹骶骨阴道悬吊术（sacralcolpopexy)阴式骶棘韧带固定术（sacrospinousfixation)后路悬吊带术（posteriorIVSprocedure)适用：年老体弱不能胜任其他手术的妇女。优点：有效率达97%以上。此种术式简单、并发症少，不易复发。缺点：阴道消失，只适用于无性生活的妇女。术后可能发生尿失禁。阴道闭合术骶棘韧带固定术最为常用的经阴道治疗穹窿膨出的手术方法。通过特殊的阴道器械将阴道顶端缝到右侧或双侧骶棘韧带上。优点

4、：治愈率可达70-97%。可同时进行其他部位的修补；术后恢复快，无开腹手术的并发症。适用：年老、肥胖、因其他疾病难于耐受开腹手术的病人。对于阴道短小的患者难于完成。使阴道轴发生后倾，术后阴道前壁膨出和尿失禁的发生率高达20-33%。阴部神经、血管及坐骨神经受损，输血的发生率为2%；臀部疼痛的发生率为3%，大多术后6个月自愈。直肠或膀胱损伤的发生率为0.8%。术后性生活不适为5.2%。缺点：开腹骶骨韧带悬吊术是最经典的术式，通过网带将穹窿悬吊到骶骨前韧带上。适用：年轻对阴道长度有要求的患者及反复阴式手术失败的患者。优点：治愈率可达90-98%，失败率最低。阴道长度无缩短。缺

5、点：开腹手术的缺点。术中骶前血管损伤出血发生率为1.2-2.6%。网带的腐蚀问题，发生率为1-9%。PosteriorIVS术式从三个层面来修复膨出：导入聚丙烯吊带加强宫骶韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上。修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。修复会阴体。优点：治愈率为90%左右。损伤小，手术相对简单，手术时间短，术后恢复快。如仅行悬带固定穹窿，出血量为0，手术时间为15分钟。病人均在术后24小时内出院。明显优于其它术式。术后病人无性生活不适。通过钝头导入器经坐骨直肠窝将吊带导入，避免损伤阴部主要血管和神经及坐骨神经，发生直肠穿孔极少见。缺点：主要并发症为吊带腐蚀

6、，约5.3%。16%患者术后发生膀胱膨出。展望：吊带的排斥反应、腐蚀性。术后膀胱膨出。此种术式的安全性和有效性还需与其它术式进行比较研究。结论随着盆底结构研究的深入，阴道穹窿膨出等重建手术有了长足进步和发展，可根据病人的年龄、既往手术史、身体状况、对性生活的要求等选择最佳的手术方式。谢谢PosteriorIVS将阴道顶端固定在正常位置而不破坏解剖，在吊带内纤维组织的长入加强宫骶韧带，有助于恢复正常的盆底功能。对直肠阴道筋膜和会阴体的修复，使纤维结缔组织在疤痕愈合过程中逐渐长入，加强了盆底2、3层面的力量。