市红十字医疗救助专项资金申请表_20120906045855

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1、编号：市红十字会受理日期：深圳市红十字医疗救助专项资金申请表申请人：______________申请日期：_____________协助申请医院：_____________深圳市红十字医疗救助专项资金管理工作委员会制填表说明1、本申请表只限于符合《深圳市红十字医疗救助专项资金》第四条规定的使用范围内的人员或单位申请专项资金使用。2、本表由实施救治的医疗机构协助协助病人或其直系亲属填写，病人或其直系亲属不能填写的，由其实施救治的医疗机构代替填写。3、本表需用钢笔填写，要求内容真实，字迹清楚；如发现填写内容或附

2、送资料有弄虚作假现象，将严肃处理并追究单位和个人的法律责任。4、本表填写后，有实施救治的医疗机构连同相关材料〔包括：病人身份证明、直系亲属身份证明（如直系亲属代替申请者）、医疗机构病历、诊断证明、无经济支付能力证明等〕，一式二份，报市红十字会办公室（市直属、社会医疗机构直接上报市红十字会办公室，区级医疗机构上报区红十字会办公室）。5、本表所指的医疗机构为已纳入市120急救网络医院。深圳市红十字医疗救助专项资金申请表申请人姓名性别籍贯一寸证件相片出生年月申请救助金额身份证号码联系电话户籍地址邮编现住址邮编工作

3、单位职业单位负责人姓名联系电话代理人姓名性别年龄职业与申请人关系身份证号码申请人家庭成员及经济状况姓名性别年龄关系工作单位职业收入情况申请理由申请人签名：申请日期：患者抢救经过抢救经过（摘要）：诊断：科室：诊治医师：科室负责人：费用情况抢救费用：药费：检查费：手术费：治疗费；其他费用：费用合计：财务负责人：实施抢救医疗单位意见经办人：单位盖章：日期：区级红十字会审核意见主管领导签名：单位盖章：日期：深圳市红十字医疗救助专项资金工作委员会审批意见负责人：单位盖章：日期：备注：