心脏视触叩诊检查

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1、第五节心脏检查心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器内容视诊触诊叩诊听诊视诊视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：心前区外形心尖搏动心前区异常搏动心前区隆起与凹陷心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张2、心前区扁平，见于：扁平胸3、鸡胸、漏斗胸心前区隆起与凹陷心尖搏动1、概念：左室收缩时心尖向前冲

2、击前胸壁使肋间软组织向外搏动2、正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm肥胖、肋间隙较窄、女性不明显主要观察：位置、范围、频率、节律、强度3、心尖搏动移位：生理、病理横膈位置的影响：肥胖、妊娠、小儿，横膈较高，心脏称横位，向上外移（第4肋）体型瘦长、严重肺气肿使横膈下移，心脏呈垂位，向内下移（第6肋）腹部疾病如腹水、肿瘤，膈肌上升，心尖冲动向上移纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张：心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸：心尖搏动移向健侧心包纵膈胸膜粘连，侧卧时心尖冲动无移位心脏增

3、大：排除心脏以外因素，心尖搏动超过锁骨中线左心室增大：向左、下移位右心室增大：向左、略上移位全心增大：向左，但伴心浊音界向两侧扩大体位：正常仰卧略向上移，左卧时向左移2-3cm，右卧时向右移1-2.5cm心尖搏动心尖搏动4、心尖搏动强度变化生理、病理心尖搏动增强运动、激动、胸壁薄、肋间隙宽发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱胸壁肥厚、肋间隙窄扩心病、AMI：心肌收缩力减弱心包积液、缩窄性心包炎：心脏与前胸距离增加肺气肿、胸腔积液、气胸5、负性心尖搏动：心脏收缩时心尖冲动反而内陷者粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向→左心

4、室后移位）心前区其他部位异常搏动1、胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大2、剑突下搏动右心室肥大腹主动脉瘤3、心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压、正常年轻人胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张鉴别要点1.深吸气，冲动增强为右心室肥大，反之为腹主动脉瘤2.手指平放剑突下向后上方加压，冲动冲击指尖为右心室冲动，冲动冲击手指掌面为腹主动脉冲动触诊触诊触诊应与视诊相互印证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）：震颤示指、中指的指腹：心尖搏动心脏触诊触诊内容心尖冲动确定视诊所见心尖冲动位置、强弱和范围或察知视诊

5、不能发现的心尖冲动的情况心尖部抬举性搏动：指腹触及心前区会感到心尖冲动强而有力，并可向上抬起片刻，左心室肥厚特征性体征心尖冲动的外向运动标志着心室收缩期的开始，可帮助鉴别第一、第二心音及判断杂音及震颤出现的时间震颤心包摩擦感震颤概念：触诊时手掌感觉细小振动，与在猫颈部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。是器质性心血管病的特征性体征之一机制：（同杂音）血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。如触及震颤一定能听到杂音，在一定条件下震颤越强，杂音越响，但听到杂音不一定触及震颤，与听觉和触觉对声波频率敏感性

6、不同有关。影响因素：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比。根据震颤出现的时期做下表区分：心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭心包摩擦感机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。部位：心前区胸骨左缘第3、4肋间为主时相：“双相”--收缩期、舒张期，心包积液增多时消失。屏气时仍存在区别于胸膜摩擦感触诊：粗糙磨擦感收缩

7、期坐位前倾呼气末为甚叩诊叩诊叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊方法：间接叩诊法，叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小叩诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清—浊叩诊心脏浊音界时板指的位置叩诊叩诊顺序要领：由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2、3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间叩诊结果心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏的绝对浊音界和相对浊音界心脏是不含气的器

8、官，叩诊呈绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音叩心界是叩相对浊音界。右（cm）肋间左（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9正常成人心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线9cm心脏各部在胸壁的投影心浊音界各部的组成左界：Ⅱ肺动脉段Ⅲ左心房耳部ⅣⅤ左心室心