中性粒细胞缺乏患者细菌感染的诊治吴德沛

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1、粒细胞缺乏症患者细菌感染的诊治吴德沛苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所一、感染流行病学细菌感染：●革兰阴性（G－）菌●革兰阳性（G＋）菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌溶血性链球菌不动杆菌属肠球菌真菌感染：●念珠菌粒减2周左右●曲霉菌粒减第3周或以后粒缺期延长——真菌感染的高危因素严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染如未接受治疗，死亡率高达100％即便充分治疗，预后仍恶劣病毒感染：●单纯疱疹病毒（HSV）●水痘带状疱疹病毒（VZV）●巨细胞病毒（CMV）●EB病毒（EBV）●腺病毒●呼吸道合胞病毒●副流

2、感病毒●其他感染流行病学●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趋势●侵袭性真菌感染率及死亡率上升（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见●其它病原微生物感染（如结核等）在粒缺患者发生率高于普通人群恶性血液病患者免疫防御缺陷及常见感染病原体细菌感染的流行病学50－60年代金黄色葡萄球菌占主导地位β-内酰胺酶抑制剂的引进70－80年代G-杆菌成为主要病原体常见：大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属及假单胞菌属可能与更多的留置导管第三代头孢和氟喹诺酮类的广泛使用及大剂量放/化疗所致黏膜

3、炎有关90年代革兰氏阳性菌比例明显升高●国外：G+菌感染占主导●国内：G-菌感染为主，但G+菌感染呈上升趋势●不同的地区，不同的流行病学细菌感染的流行病学美国医院感染病原菌变化趋势孙景勇等，中华医院感染学杂志，2006;3:206-217铜绿假单胞菌克雷伯菌大肠埃希菌表皮葡萄球菌粪肠球菌金葡菌屎肠球菌52/39747/39743/39735/39730/39720/39722/397G+菌：34.8%G－菌：65.2%血液病患者感染的病原菌王继军等。中国卫生检验杂志。2003;4:416-417010205060701997(年份

4、)百分比(%)4030199819992000200120028090一项自1997-2002年北京大学第三医院2159例次血液病患者分离561株病原菌统计分析结果G+菌G-菌宿主、药物和病原三者间的相互关系知“己”知“彼”知“彼”温故-知新---对粒缺常见感染细菌的认识G+菌：G+菌感染的重要来源：患者自身菌群●皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌●口腔：草绿色链球菌●上呼吸道：肺炎球菌●肠道：肠球菌凝固酶阴性葡萄球菌●粒缺或恢复期、中心静脉置管的BMT患者最常见的医源性致病菌●可致伤口感染和导管相关感染●推荐的治疗方案：甲

5、氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代头孢菌素甲氧西林耐药菌：糖肽类药物金黄色葡萄球菌●常定植于皮肤、鼻腔●中心静脉导管相关金葡菌感染：插管部位感染、导管内感染和血栓性静脉炎等●部分菌株对甲氧西林耐药（MRSA）金葡菌感染者、带菌患者和医务工作者：均可成为MRSA院内感染的传播途径●推荐治疗方案：甲氧西林敏感菌：半合成青霉素MRSA：糖肽类药物（万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁）草绿色链球菌●兼性厌氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃肠道●感染相关的危险因素：粒缺、粘膜炎、单纯疱疹病毒感染、预防性抗生素、质子泵抑制剂或2型组胺受体拮抗剂●减少口

6、腔来源草链菌感染风险：BMT前处理病齿，粒缺期坚持抗菌溶液漱口●推荐治疗：青霉素敏感菌株：首选青霉素严重感染如心内膜炎等：同时加用氨基糖甙类青霉素高度耐药菌株：推荐糖甙类肺炎链球菌●BMT后长期的最常见致病菌，可致浸润性甚至致死性感染●BMT后对肺链易感性：可能与移植后产生肺炎球菌特异性抗体的能力降低有关●移植后肺链感染可表现：肺炎、播散性脓毒症、脑膜炎（常可致命）●推荐治疗：敏感菌株：首选青霉素肺链菌脓毒症：推荐静脉使用头孢菌素存在耐药菌株的单位：加用糖肽类肠球菌●粪肠球菌：80％～90％，屎肠球菌：5％～10％●BMT后可发生

7、粪肠球菌菌血症（多术后3～51天），可合并其它细菌引起肛周感染●常合并其它细菌参与多重感染●可存在：天然耐药（如氨基糖甙类、β-内酰胺类耐药）获得性耐药（如万古霉素、利奈唑胺耐药）●治疗：敏感菌首选青霉素耐药菌可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺诺卡菌●厌氧革兰阳性杆菌●诺卡菌肺部感染胸片表现：变化较大，最常见为结节、结节状浸润性病变、胸膜腔积液或厚壁偏心空洞●采用真菌培养基可以提高阳性率●治疗首选:磺胺类药物，治疗持续时间>3个月难辨梭状芽胞杆菌●产芽孢G+厌氧杆菌，条件致病菌，可医源性传播●3种毒力因子：毒素A（肠毒性）、毒素B（

8、细胞毒性)及抑制肠道蠕动物质●化疗后、多种广谱抗生素应用，产生菌群失调，该菌过度生长，致病菌株产生毒素，引起腹泻及伪膜性结肠炎●BMT后腹泻的常见病原体症状多于抗生素治疗中出现，1/3患者在结束后1-10天出现临床表现相差大，从单纯的稀便到伴有血性