电子健康档案和老年人健康管理服务规范

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1、健康档案和老年人健康管理服务规范慈溪市卫生局2012年11月5日■城乡居民健康档案管理服务规范■老年人和困难群体健康管理服务规范主要内容居民健康档案管理服务规范居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息的系统资料，可以真实反映居民的健康状况，是医生对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据。居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化的健康

2、资料。根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。一、服务对象城乡居民健康档案管理服务规范（一）家庭健康档案的内容家庭基本信息：基本信息、经济状况和其他信息。家庭成员

3、信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范（二）居民健康档案的内容个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记

4、录等。二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范（三）居民健康档案的建立辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康档案健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范（四）居民健康档案的使用已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新电子健康档案。转诊、

5、会诊记录。所有的服务记录统一汇总、及时归档。二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范三、服务流程确定建档对象流程图城乡居民健康档案管理服务规范三、服务流程居民健康档案管理流程图城乡居民健康档案管理服务规范（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码。四、服务要求城乡居民健康档案管理服务规范（五）按照国家有关专项服

6、务规范要求记录相关内容。（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。四、服务要求城乡居民健康档案管理服务规范（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。五、考核指标城乡居民健康档案管理服务规范（三）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档

7、案总份数×100％。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。五、考核指标城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（1）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（1）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（2）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（3）注：有下列家庭问题则填入上表：1．药物过敏2．遗传问题3．酗酒4．吸烟5．缺血性卒中6．离婚7．丧偶8．脑出血9．传染病10．蛛网膜下腔出血11．短暂性脑缺血发作1

8、2．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕13．其他脑血管疾病14．持续性健康指标异常15．残疾16．糖尿病肾病17．肾功能衰竭18．急性肾炎19．慢性肾炎20．其他肾脏疾病21．心肌梗死22．心绞痛23．冠状动脉血运重建24．充血性心力衰竭25．心前区疼痛26．其他心脏疾病27．夹层动脉瘤28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病30．神经系统疾病