中医临床家的成才之路

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1、熟读经典，是中医临床家成才的必由之路。历史上和当代的著名临床家，没有一个不精通中医经典的，在中医经典中，对临床家的成才，对提高治疗疑难重症的水平，学习、研究和应用《伤寒论》尤其重要。课前提示中医临床家的成才之路——学好伤寒救治疑难郝万山（北京中医药大学）学什么一、学习理法方药的基本知识二、学习辨证鉴别的思维方法三、学习灵活用方的思路四、学习组方遣药的思路怎么学一、常读诵记胸中二、训词句明本义三、跟明师多思考四、勤临床深体会五、读注家增智慧一、常读诵记胸中书读百遍，其义自见。临到用时，信手拈来。陈慎吾老师每天背《伤寒论》

2、一遍。刘渡舟教授治病，常用原文对号入座。方药中老师读《内经》，倒背如流。台湾张步桃医师过目不忘，胸中自有名著百卷。1、训释字词，要用古代工具书煎熬煎——凡有汁而干谓之煎。熬——凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之焣（炒）。（西汉·杨雄《方言》）二、训词句明本义胃，围也。围受食物也。肠，畅也。通畅胃气，去滓秽也。脾，裨也。在胃下，裨助胃气主化谷也（东汉·刘熙《释名》）婢女，即女性佣人，帮助主人料理生活。裨将，即副将，协助主将作战。（三个裨将，赛过诸葛亮。误传为三个皮匠，赛过诸葛亮

3、）舍不得鞋子套不住狼。（误传为舍不得孩子套不住狼。蜀语称孩子为“娃儿”）常用工具书①西汉·杨雄（前53-后18）《方言》——清·钱绎撰集《方言笺疏》②东汉·许慎（后58-147）《说文解字》——清·段玉裁《说文解字注》③东汉·刘熙（约生于160年）《释名》——清·王先谦撰集《释名疏证补》④清·郝懿行《尔雅义疏》⑤魏·张揖《广雅》——清·王念孙撰《广雅疏证》⑥清·阮元编《经籍簒诂》⑦十三经注疏（十三部儒家经典注疏本的合刊本）【例1】柴胡桂枝汤适应症【读经】146条：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未

4、去者，柴胡桂枝汤主之。【思考】101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。2、释医理，要融会贯通，联系实际汉·郑玄注《周礼》：“烦，犹剧也。”【读经和思考】274条：太阴中风，四肢烦痛，阳微阴濇而长者，为欲愈。275条：太阴病，欲解时，从亥至丑上。276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。【临证】桂枝汤治疗痹证基础方：炒白芍30克赤芍15克桂枝10克生姜15克炙甘草10陈旧性疼痛加丹参30莪术10生牡蛎30腰以上疼痛加鸡血藤30；颈部疼痛加葛根20；下肢痛加桑枝30川牛膝10凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀

5、斑更适合，舌红，可加胡黄连（或马尾连）10克热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。小柴胡汤去参、草，加大黄、枳实、芍药，当有和解少阳、清泻里实的功效。【读经】104：条伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药……136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。【例2】大柴胡汤适应症【读经和思考】103条：呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。165条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《金匮要略》按之心下满痛者，此为实也，当下

6、之，宜大柴胡汤。【读经和思考】204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止死，利止者愈。少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重；心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。【读经、思考、临证】321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。《可下病篇》：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。三、跟明师多思考1、关于辨证思维过程的学习和思

7、考【读经】63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。162条：下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【思考】辨证鉴别思维过程用汗出而喘除外了寒邪闭表，无汗而喘的麻黄汤证。用汗出而喘除外了外寒内饮，不汗出而喘小青龙汤证。用不可更行桂枝汤除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证。用无大热除外了阳明热实迫肺的汗出微喘、喘冒不得卧证。病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。病性：汗出为里热逼迫津液外越。证属邪热壅肺。临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴

8、，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。治法用方：清热宣肺平喘，麻杏石甘汤加减【跟师】宋孝志老师用四逆加人参汤治疗高热不退。张孝骞教授对高热不退案的分析。2、关于用方思路的学习和思考【例1】辨病辨证根据证候选方【读经】12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。135：伤