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1、重度烧伤护理查房临武县中医医院ICU骆杰烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤引起的病理变化局部：轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。头面颈3.3.3双下肢5.7.13.21躯干部13.13.1双上肢5.6.7烧伤深度分类三度四分法一度烧伤二度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤烧伤程度分类轻度烧伤：Ⅱ
2、。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期简要病史：患者陈爱竹，女，86岁。因全身多处烧伤十余小时于2017年2月25日23时20分由急诊接送入院，于26日21时转入我科。入院情况：T：36.7℃,P：104次/分,R：22次/分，Bp11
3、7／61mmHg。患者神志清醒，精神欠佳。专科检查：见双手、会阴部、双臀部、双大小腿及双足共计49%烧伤。创面皮肤破损，触痛明显，肢端冰凉，血运较差，感觉减退。舌质红，苔薄黄，脉细数。目前诊断：中医诊断:烧伤热伤营卫证西医诊断:重度烧伤（I,II度49%）诊疗计划：1.外科护理常规,特级护理,清淡饮食;2.完善相关检查,三大常规,肝肾功能,电解质;3.中医予清热解毒,调畅营卫之银花甘草汤加减;4.西医予抗感染,护胃,补液,维持电解质稳定,创面勤换药,外涂湿润烧伤膏;5.调饮食,畅情志,避风寒,慎起居。6.补充白蛋白，输入血浆。主要诊疗过程：入科后
4、积极补液，抗感染，中心静脉置管，予监测中心静脉压指导补液，测中心静脉压3-7cmH2O。面罩给氧8L/min，血氧饱和度91-96%。2月26日10小时入量1548毫升，总尿量1800毫升，2月27日入量4241毫升，总尿量1950毫升。实验室检查：2月26号：降钙素原：31.62ng/mlc反应蛋白：11.46mg/L白细胞：13.95脑钠肽：7196pg/ml凝血酶原：21.9APTT:46.8肌酐：284umol/L尿素氮：10.97mmol/L2月27号：降钙素原：27.28ng/ml肌酐：219umol/L白细胞：10.81护理诊断：1
5、.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关预期目标：病人营养得到改善，体重稳定4.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关预期目标：病人认同自我，情绪稳定6.知识缺乏预期目标：病人能了解疾病相关知识7.潜在并发症：休克，感染，急性肾衰竭，急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡呼吸道护理创面护理心理护理
6、补液护理感染护理营养支持护理护理措施护理措施：1.保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：严格掌握并观察记录输液量及速度（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。率2.补充液体，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。3.创面的护理（1）定时翻身，每2h翻
7、身一次。（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。3.创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥4.感染的护理1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作5.加强心理护理：（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。6.营养支持护理：1：大面积烧伤引
8、起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充
