烧伤护理查房课件

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1、烧伤病人的护理查房烧伤概述分类及面积估算病例分析护理诊断与护理措施健康教育查房目的查房目的复习烧伤的基础知识掌握烧伤休克期的护理概述烧伤是指有热力所成的组织损伤的统称，包括由火焰热力，光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所造成的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体所知的组织损伤。烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。分类（一）按烧伤深度分类目前通用三度四分法，即I度烧伤，

2、浅Ⅱ度烧伤，深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀：I度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3-7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1-2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3-4周，瘢痕愈合三度达真皮全层

3、，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管焦痂脱去形成肉芽创面，小则疤痕愈合，大则需整形植皮手术（二）按烧伤程度分类轻度烧伤：总面积9％以下的Ⅱ度烧伤；中度烧伤：总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以下；重度烧伤：总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有严重并发症。面积估算：部位体表面积％分部位体表面积

4、(％)头颈9×1头部面部颈部333双上肢9×2双手双前臂双上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)躯干9×3躯干前躯干后会阴13131双下肢9×5＋1双足双小腿双大腿双臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)成年女性的臀部和双足各占6%九分法手掌法以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。病例分析现病史：患者于2017-08-01日22：30左右工作时因锅炉油管破裂致热油烫伤头面颈部、躯干、四肢及会阴部，自行逃离现场。伤后情况不明，未与冷水冲洗等处理，自行呼叫12

5、0后立即于高明区人民医院ICU就诊入院。住院期间行“创面清创包扎处理，气管插管，补液抗休克、抗感染、镇静”等治疗。因当地治疗条件有限，患者家属为求进一步治疗急诊转入我院，以“98%热油烫伤”收入我院。入科时患者呈镇静状态，留置气管插管、左侧股静脉置管及尿管通畅固定良好，伤后至入院共摄入液体9470ml，其中血浆400ml，万文500ml，工排除尿液1200ml，四肢冰凉，大便未排。既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压，否认糖尿病史，否认手术及其它外伤史，因此次烫伤于高明区人民医院输“B”型血浆，400ml。否认食物，药物过敏史

6、，预防接种不详。诊断：1.98%热油烫伤（浅II度20%、深II度38%、III度40%，头面颈部、躯干、四肢、会阴）2.低血容量性休克3.代谢性酸中毒4.肾功能异常5.低钠血症6.低钙血症7.高钾血症8.凝血障碍护理诊断有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关潜在并发症：感染护理措施1.气管切开的护理1)气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休息，饮食流质或半流质等易消化食物2)设专人护理，嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作的病人适当约束肢体，防止自行拔管造成窒

7、息、大出血等意外3)因病人不能发音，给予纸笔让其书写，便于沟通，如果病人肢体行动不便可配合眼控看护系统。4)保证套管通畅，随时吸出套管内分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量及粘稠度，按时清洁、消毒内套管，一般每6－12h一次，分泌物多者1－2h一次，如有浸湿或污染应及时更换2.营养I.胃肠道内：1)尽早开始进食，改变伤后1—2天禁食的观点，如果没有恶心、呕吐，伤后当天即可进少量流食（复方乳1000ml），这对保护胃肠粘膜、维护屏障功能、防止菌群紊乱、预防消化道出血、减轻高代谢反应、提高治愈率、减少并发症很有好处。2)先清淡试餐，若无不

8、良反应再逐渐增加营养量。3)高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易消化为主。4)荤素兼顾，干稀搭配、多样多变。5)少量多餐，不要过饱，以免影响下一餐进食。II胃肠道外1）GIK溶液：糖（G）与胰岛素（Ⅰ）的比例为4g/1u，