护理评估上传课件

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1、护理评估（nursingassessment）护理教研室护理程序诊断计划实施评估收集资料核实资料整理资料分析资料记录资料确定护理诊断排列护理诊断确定目标制定措施计划成文实施前思考实施前准备执行计划书写记录建立标准收集资料评价目标重审计划评价Objective结合具体案例能够：进行护理评估列出主要的护理诊断列出护理目标护理评估是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。(nursingassessment)评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理

2、诊断和计划的错误以及预期目标失败。准备工作护士准备：衣帽整齐病人准备：病人病情、心理、时间准备、情绪稳定环境准备：相对封闭、不被打扰、注意隐私物品准备：体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等主要物品评估方法交谈观察体格检查查阅相关资料评估内容健康检查一般资料心理社会方面资料Thisisaplaceholdertext.生活状况及自理程度内容一般项目主诉四史五方面六心理、社会七体检评估内容一般项目病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、

3、记录日期、病史陈述者、可靠性年龄：实足年龄；岁/天/月通讯地址：详填，随访（邮编、电话）主诉病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2～3个）及其发生的时间。（促使病人来就诊的最主要的原因）用一、二句话来概括，并同时注明主诉自发生到来就诊的时间发热、咳嗽伴胸痛2天反复上腹痛、呕血2年举例：评估内容四史：现病史：发病情况主要症状病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过既往史遗传史过敏史五方面饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施现病史是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程建立在充分

4、了解病人病情的基础上1.起病情况（时间、缓急、诱因）2.主要症状（或体征）的特点3.疾病的发展、演变及诊疗经过4.伴随症状（必要的阴性症状）5.患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）主要内容：既往史既往的健康状况患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。传染病及预防接种史。手术、外伤史。输血史。注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。过敏史对那些过敏原过敏，特别是对什么药物过敏（如青霉素等）遗传史主要询问父母、兄弟姐妹、子女（直系亲属）的健康状况，以及疾病情况，特别是有无

5、遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。评估内容四史：现病史：发病情况主要症状病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过既往史遗传史过敏史五方面饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施评估内容六心理、社会精神状态对疾病的认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况七体检生命体征身高体重一般状况头、颈、胸、腹脊柱、四肢神经系统发育、营养、面容、表情和意识等一般状态护理查体注意事项自我介绍，说明检查的目的和要求站在病人右侧按顺序进行注意相邻部位的比较全面、系统、规范、重点、正确感谢病人的配合查阅资

6、料辅助检查病历评估的技巧1.从礼节性的交谈开始。2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3.避免暗示性的提问和重复提问。4.开放式的提问。5.避免使用有特定意义的医学术语。6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。一般用于评估的开始，如：“你今天来，有哪些不舒服？”里急后重尿频、尿急、尿痛心悸护理诊断概念分类陈述方式是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。这些预期结果应能通过护理职能达到。现存的

7、、潜在的、健康的、综合的三段式陈述，PES两段式陈述，PE一段式陈述，P方式焦虑：烦躁不安、失眠与身体健康受到威胁有关（P）(S)(E)皮肤完整性受损与长期卧床导致局部组织受压有关（P）(E)执行治疗方案有效护理计划排列护理诊断顺序确定预期目标制定护理措施护理计划成文主+谓+标准+状（条件、时间）主：服务对象或服务对象的一部分谓：要完成的动作行为标准：完成动作达到的程度时间状语：完成动作限定的时间条件状语：完成动作所具备的条件状况（有些目标可以没有此项）主语+动作确定预期目标举例：3天内患者扶床行走

8、5米（时间状语）（主语）（条件状语）（谓语）（行为标准）（时间状语）（主语）（谓语）（行为标准）出院前病人学会皮下注射胰岛素确定预期目标可行性以服务对象为中心针对性具体性时限性注意事项潜在并发症确定预期目标的注意事项举例姓名，赵学良，性别，男，年龄58岁，职业：退休工人，汉族。籍贯：江苏，文化程度：大专主诉：阵发性胸骨后疼痛三天医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛1.疼痛与心肌缺血有关。2.活动无耐力与心绞痛的发作影响活动有关。3.潜在并发症心肌梗死。4.焦虑与心