张万佰--尺桡骨骨折

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1、监利县中医院入院记录住院号：姓名：张万佰性别：男年龄：45y民族：汉婚况：已职业：无出生地：监利病史陈述者：本人工作单位：无住址：监利发病节气：清明入院时间：2013.4.18记录日期：2013.4.18主诉：右前臂疼痛活动受限3h。现病史：患者3h前因外伤致右前臂疼痛活动受限，遂到我院就诊，门诊拍X光片示：右尺桡骨双骨折，门诊以“右尺桡骨双骨折”收入院。入院症见：右前臂疼痛活动受限，纳可，夜寐欠安，二便调。既往史：既往有“尿毒症”病史，一直坚持透析治疗，现暂无特殊不适；否认心脏病史，否认肝炎、

2、结核等传染病史。个人史：出生于原籍，生活条件一般，无外地久居史，无传染病疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。过敏史：无食物、药物过敏史。婚育史：适龄结婚，家人体健。家庭史：无家族遗传病史。以上病史记录已经陈述者同意。陈述者签名：日期：姓名：张万佰住院号：体格检查T：36.8℃P：80次/分 R： 20次/分BP：200/100mmHg患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，

3、眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率80次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱

4、及四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄白，脉弦数。专科检查：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。辅助检查：X光片示：右尺桡骨双骨折入院诊断：中医诊断：右尺桡骨双骨折风寒湿阻西医诊断：右尺桡骨双骨折记录医师签名：审阅医师签名：病程记录姓名张万佰年龄45岁床号29床住院号首次病程记录2013-4-1815:30患者，张万佰，男，45岁，因“右前臂疼痛活动受限3h”于2013年4月1

5、8日经门诊以“左尺桡骨双骨折”收住院。患者3h前因外伤致右前臂疼痛活动受限，遂到我院就诊，门诊拍X光片示：右尺桡骨双骨折，门诊以“右尺桡骨双骨折”收入院。入院症见：右前臂疼痛活动受限，纳可，夜寐欠安，二便调。即往史：既往有“尿毒症”病史，一直坚持透析治疗，现暂无特殊不适；否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。T：36.8℃P：80次/分 R：20次/分BP：200/100mmHg神清，精神可，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，咽部无

6、充血，扁桃体无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80bpm，心脏未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，二阴未查，双下肢无水肿，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄黄，脉细数。专科检查：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。辅检：X光片示：右尺桡骨双骨折。中医学辨证辨病依据：中医称为“右尺桡骨双骨折”，证属气滞血瘀，外伤致骨骼折裂，筋亦随而伤之，故关节不

7、利，气血行布周身，筋骨折伤，必致经脉破损而血溢脉外，气机瘀阻，故见肿痛。舌红，苔薄白，脉弦数。西医学诊断依据：1.患者，男，45岁;2.摔伤致腰痛3天;3.右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。4.辅检：X光片示：右尺桡骨双骨折。鉴别诊断：1.中医当与“筋伤”相鉴别，“筋伤”亦有患处肿痛，屈伸不利等症，但无患肢畸形等症，故易于与本病鉴别。2.西医当与“软组织损伤”相鉴别，“软组织损伤”同样有伤处肿胀疼痛，关节活

8、动受限等表现，但无反常活动及畸形，拍片及CT可作出鉴别。入院诊断：中医诊断：右尺桡骨双骨折气滞血瘀西医诊断：右尺桡骨双骨折诊疗计划：1.骨伤科护理常规、Ⅱ级护理;2.完善相关辅助检查（五大常规）；3.拟行手术治疗；4.药物予以抗炎，消肿，止痛及对症支持治疗;病程记录姓名张万佰年龄45岁床号29床住院号5.中医中药治疗拟活血祛瘀，定痛止血为治则，方选桃红四物汤加减，方药如下：桃仁10g红花10g当归10g川芎10g白芍10g车前草20g大黄6g（后下）甘草6g日一剂分三次温水送服6.中医特色治疗：