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济宁市因工死亡职工供养亲属登记表

济宁市因工死亡职工供养亲属登记表

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时间：2017-11-13

济宁市因工死亡职工供养亲属登记表_第1页
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1、济宁市因工死亡职工供养亲属登记表填表时间：编号：遗属姓名性别出生时间近期2寸免冠照片身份证号码与工亡职工关系是否孤身月抚恤金标准起领时间终止时间终止原因联系方式及电话邮政编码居住地详细地址供养亲属签字及手印（右食指）：因工死亡职工情况工亡职工姓名性别身份证号码单位名称参保时间工亡发生时间单位提交工伤认定申请时间单位是否按规定缴费认定时间工亡认定书文号供养亲属人数工亡时统筹地区上年度职工月平均工资工亡前12个月平均月缴费工资用人单位意见：（公章）经办人：年月日社会保险事业局工伤保险科意见：（公章）经办人：审批人：复核人：年月日用人单位经办人：联系电话：注

2、：此表由用人单位填写，一式三份，社保局工伤保险科两份、用人单位一份。

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