骨关节感染和结核

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1、骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎细菌可（1）血行感染；（2）开放性骨折或火器伤进入；（3）附近软组织感染直接蔓延。感染途径急性化脓性骨髓炎溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌血行感染儿童长骨干骺段——血流丰富流动慢发病：毒力、抗力、外力病理改变早期—骨质破坏，死骨形成血管栓塞-骨坏死、脓肿形成后期—新生骨，骨性包壳增生，瘘道-死骨排出死骨残留-慢性脓肿的形成：感染后菌栓阻塞小血管→骨坏死、充血、渗出→白细胞释放的蛋白溶解酶破坏→细菌、坏死骨、骨髓→渗出物，破坏的碎屑形成小脓肿。脓肿的去向：（1）累及其他血管形成更大脓肿；（2）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下（骨质外1

2、/3来自骨膜）（3）向内沿髓腔蔓延破坏骨髓、松质骨及内层2/3皮质骨。临床表现儿童多见，长骨干骺端；起病急，毒血症-寒战、高热，烦躁，休克；患肢活动障碍和深部疼痛；局部疼痛及压痛。局部：炎症在骨内：局部深压痛，不敢动，红肿不明显。炎症在骨膜下：压痛明显，轻度肿炎症及软组织：疼痛减轻、红肿热明显。临床检查1、白细胞计数2、血培养3、分层穿刺4、X线-早期不能发现5、CT6、核素扫描-无法定性7、MRI-敏感，早期诊断X线表现2周内：仅有软组织改变即肌间隙模糊或消失；皮下组织与肌间的分界模糊；皮下脂肪层出现致密的条纹影。X线表现2周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，可扩展至骨干，也可

3、有死骨；骨膜增生；软组织肿胀。诊断临床诊断：1、高热2、干骺端剧痛3、患处压痛4、白细胞升高确定诊断：分层穿刺病因诊断：培养出致病菌鉴别诊断1、蜂窝组织炎：（1）全身症状（2）患病部位（3）症状与体症分离（骨髓炎）2、风湿病与化脓关节炎：病变在关节、迅速肿胀3、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴肿块。治疗治疗目的：中断骨髓炎由急性向慢性的转变Nade提出5项原则1、在脓肿出现以前，应用适当的抗生素是有效的。2、抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，它必须通过手术去除。3、如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿再形成。4、手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织。5、手术后必须继续使

4、用抗生素。治疗治疗方法：1、抗生素；2、手术。治疗抗生素治疗后4种结果：1、X线改变前全身及局部症状消失。2、X线片改变后全身及局部症状消失（续用3-6周）。3、全身症状消退，局部症状加剧（骨脓肿需手术）。4、全身、局部症状均不消退：（1）耐药；（2）骨脓肿；（3）迁徒性脓肿→手术。治疗手术指征：1、抗生素不奏效→48-72小时（也有36小时）不能控制局部症状。2、脓肿需引流者。治疗手术方法：钻孔、开窗、引流。辅助治疗：对症、营养牵引、固定（止痛、防挛缩、防骨折）治疗慢性化脓性骨髓炎急性感染未控制低毒性感染病因临床表现溃疡，色素沉着，瘘道-流脓骨骼扭曲、增粗，畸形骨质破坏

5、周围增生明显，可见骨干增粗、轮廓不整、层状或花边状骨膜增生。X线表现手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。手术禁忌征：1、急性发作时（按急性处理）；2、大块死骨形成而包壳未充分形成者。手术目的：1、清除病灶；2、消灭死腔；3、闭合伤口。手术方法清除病灶消灭死腔1.蝶形手术2.肌瓣填塞3.闭式灌洗4.庆大霉素—骨水泥珠链填塞和二期植骨闭合伤口骨关节结核病因及感染途径以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，多见于儿童及青年，系继发性结核病，原发病在肺部，结核菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病。发病情况1、10%是肺外结核；2、结核95%

6、继发于肺结核；3、80%骨结核病人在30岁以下；4、50%骨结核在脊柱；5、脊柱结核10%合并截瘫；6、脊柱结核10%有跳跃。病理单纯骨结核单纯滑膜结核→全关节结核→窦道临床表现1.全身结核中毒表现2.病变部位大多单发，对称的罕见3.病变部位疼痛，活动后加剧，夜啼，髋膝牵涉痛（闭孔神经）；4.脓肿破溃→混合感染→高热等；5.后遗：关节粘连、关节畸型、肢体不等长；6.合并：寒性脓肿、窦道、瘫痪、病理骨折脱位。寒性脓肿：全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”实验室检查1、轻度贫

7、血2、WBC一般正常，有混合感染时，升高3、ESR是检验病变是否静止和有无复发的重要指标；4、从单纯冷脓肿抽脓结核菌培养阳性率70%；从混合脓肿窦道抽脓结核培养阳性率极低。影像学1、X线：最基本，不能早期；2、骨扫描：早期显示病灶、不能定性；3、CT：对冷脓肿死骨显露清楚；4、MR：可早期诊断；5、超声：深部脓肿；6、关节髋及滑膜活检。治疗1、支持疗法。2、抗结核药物：常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、丁胺卡那。为什么联合用：提高疗效，防止单一用药产生耐药性。以往第一线用药：异