疾病和有关健康问题的编码

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时间:2018-09-20

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1、疾病和有关健康问题的编码一、ICD中使用的术语和惯例在ICD中使用了“包括”和“不包括”术语,使用了惯例:圆括号、方括号、冒号、大括号、缩略语“NOS”、短语“不可归类在他处者”(NEC)、标题中的“和”字、点破折号“.-”,以及使用了术语“见”、“见情况”、“另见”和“另见情况”。编码人员和任何希望解释以ICD为基础所做统计分析的人员都需要清楚地了解这些惯例。1、包括术语主要是作为对黑标题内容的指导而列出。这里需要注意的是:包括术语的列表不是全部的,诊断实体的其他名称被包括在字母顺序索引中,在对给出的诊断性陈述进行编码时应首先参考字母顺序索引。2、某些

2、黑标题的含义,包含了其“不包括”的情况,但事实上这些情况应分类于他处。如:类目A46“丹毒”,它不包括产后或产褥期的丹毒(o86.801)。3、圆括号圆括号中的词为辅助性的修饰词,不管它是否出现在一个诊断当中,都不影响其编码。实际上当一个诊断不含有圆括号中的修饰词是,也被指假定按有此情况分类。但是当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时,通常就不能分类于该编码。例如:槌状指(后天性)NECM20.4。但如果指出槌状指是先天性的,就要编码于Q66.8。4、方括号方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。5、冒号冒号表示术语内容不完整,需要与冒号下的修

3、饰词结合才是一个完整的诊断名称。6、大括号大括号表明括号左右两边术语的关系,一般都是一条与多条的关系,目的是减少重复。7、缩略语“NOS”(nototherwisespecified)其他方面未特指,即:某一诊断在病因、部位或临床表现方面中的一方面没有指明。8、短语“不可归类在他处者”(NEC)(notelsewhereclassified)不可归类在它处者。NEC的含义是如果能够分类到其他编码,则不要采用此编码。NOS和NEC实际上都有提示作用,提示资料不完整,需要进一步在病案中查找。9、标题中“和”字“和”代表“和/或”的意思。例如,在标题A18.0

4、骨和关节的结核病中,“骨结核病”、“关节结核病”以及“骨和关节的结核病”的病例均分类在此。10、点破折号“.-”它代表一个亚目编码的第四位数,如:脑膜脑炎(G04.-),这是指示编码人员存在一个第四位数并且应在适当的类目中寻找。1、“见”和“见情况”如果出现“见”,则按它所提供的主导词查找;如果出现“见情况”,先看该主导词下有无修饰词,有,则先看看这些修饰词是否满足诊断名称的内涵,不满足,则要重新确定主导词。主导词下有无修饰词,则直接另选主导词。12、“另见”和“另见情况”在主导词之后出现“另见”时,如果主导词下的修饰词都不适用,才需要用“另见”的主导词

5、去查找;在主导词之后跟着“另见情况”,这时也要在确定主导词下所有的修饰词都不适用的情况下,才需要另行选择主导词。编码操作的步骤与方法(一)、操作步骤有三个步骤:确定主导词、查找和核对。(二)、操作方法(1)、确定主导词1、某些临床表现,如:炎、穿孔、结石、感染、侵染、病、综合征、肿瘤等;2、某些病因,如:结核性、风湿性等;3、某些人名、某些地名;4、少数部位;5、第15章妊娠、分娩和产褥期对其并发症分类,分别以妊娠、分娩和产褥期作为主导词;6、损伤,以损伤类型(如:脱位、撕裂)、伤口或损伤为主导词。7、损伤外部原因,多以描述损伤情形的动词或名词为主导词,

6、如:绊倒、跌落、发射、加害等。药物或化学制剂引起的中毒,以药物或化学制剂的名称为主导词。(2)、查找,根据需要分别在第三卷中不同的索引中查找。三个索引:1、疾病与损伤性质的字母顺序索引;2、损伤的外部原因索引;3、药物和化学制剂表索引。第三卷的编排方法是:汉语拼音—英文字母的顺序排列,即先将名称按汉语拼音写出来,然后按英文字母的顺序排列。(3)、核对,核对第一卷时,不仅要看亚目下的包括与不包括注释,而且要看类目下的注释,有时还要看章下的注释。三、总编码规则1、单一编码和多编码一般要求,负有医、教、研任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人的情况进行编

7、码,至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称,除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。2、编码级别ICD-10本身有类目、亚目和细目之分,如果有亚目者,必须编码至亚目一级。对于表示开放性或闭合性骨折的细目,要求使用到细目。类目:指三位数,包括一个字母和两个数数亚目:指四位数,包括一个字母和三个数数,和一个小数点细目:指五位数,包括一个字母和四个数数一个小数点。3、剑号(+)和星号(*)系统剑号编码是明确的病因编码,表示疾病的病因,星号编码表示的是疾病的临床表现,因此要严格地选择剑号编码为统计编码,但仍然要剑星号一起使用。病因在前、临床表现在后。如梅毒性心肌炎

8、A52.007+I41.0*。4、急慢性疾病慢性疾病急性发作,原则上按急性编码;

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