安全合理使用非甾体抗炎镇痛药

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1、安全合理使用非甾体抗炎镇痛药疼痛认识过程公元前300年，埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”是“惩罚”古希腊时代，疼痛是与愉快相反的一种情绪反应。19世纪，感觉神经心理学-疼痛与感觉有关20世纪，疼痛由感觉与情绪组成疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答－国际疼痛协会1980年摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达

2、成如下共识：正常人诞生时应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，有痛觉而又无疼痛被视为五大生命指征之一。即：呼吸血压脉搏体温无痛状态疼痛的生物学意义有利的一面，起警示作用。疼痛是机体对周围环境的保护性反应、防御性保护反射不利的一面，加重病情的发展剧烈疼痛可引起一系列机体功能紊乱持续性疼痛可导致情绪异常成为致病、致残、致死原因疼痛的影响生理层面:活动能力丧失疲劳体重改变社会层面:丧失工作和生活能力需要依靠社会医疗福利情绪:恐惧，焦虑愤怒忧郁，悲伤，自卑感心理：丧失信心疼痛性疾病骨骼及关节疾病以关节疼痛

3、最常见类风湿、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等个体化治疗镇痛治为重要组成部分理想镇痛药的特征镇痛起效快适合各种不同程度的镇痛持续时间长毒性低无潜在滥用的可能依赖性低，不成瘾无远期毒性副作用出现的副作用可耐受便于检测世界卫生组织三阶梯止痛方案两大类镇痛药物比较NSAIDs传统镇痛药外周镇痛剂轻、中度缓解镇痛起效快、持续长口服胃、肾、心副作用无成瘾、无依赖阿片类药物中枢镇痛剂中、重度镇痛起效快、持续短肌注/外用、口服麻醉用药依赖性、耐药性、滥用、成瘾性非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(non-stero

4、idalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)定义——是指一大类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛和解热作用的药物。非甾体抗炎药的发展历程1897年首次合成乙酰水杨酸，1899年注册商品名为“阿司匹林”1949年，苯保泰松上市，用于抗炎镇痛，第一次将它定义为非甾类抗炎药，以区别甾类激素。1965年，吲哚美辛上市60年代后，吡洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不断上市已有百余种上千品牌上市非甾体抗炎药使用概况生产量位于抗感染药后居第二位全球每天

5、有3500万人使用NSAIDs使用NSAIDs的人群约20~25%出现副作用美国每年有20万例由于NSAIDs引起并发症，死亡率≥10%国际风湿病学联盟亚太地区的报告指出,药物不良反应的25%是由NSAIDs引起NSAIDs药理作用机制NSAIDs—COX理论的最初认识花生四烯酸代谢细胞膜磷脂↓磷酯酶A2花生四烯酸↓环氧合酶(COX)抑制NSAIDCOX-1产生-----------前列腺素--------COX-2产生↙↘胃黏膜小肠肾血小板炎症部位巨噬细胞滑膜内皮常用非甾体抗炎药吡唑酮类安近、

6、保泰松其他尼美舒利20世纪90年代初认识COX-1生理性酶表达：胃肠肾脏血小板功能：维持胃肠粘膜完整性调节肾血流调节血小板功能COX-2病理性酶表达：巨噬纤维母软骨表皮和内皮细胞肠癌细胞基础状态低细胞因子或内毒素刺激十几倍增长COX-1与COX-2认识进展COX-1除了生理功能还参与炎症反应在肾脏分布在集合管、Henle袢、部分肾血管COX-2在胃肠、肾、心、肺、脑及生系等器官有表达参与组织复修，维持器官生理功能在肾脏分布在肾血管、髓质间质细胞和致密斑调节水电解质平衡保护肾小球功能参与肾脏发育非

7、甾体抗炎药的分类COX非特异性抑制剂：布洛芬、萘普生、吲哚美辛、大剂量阿司匹林、尼美舒利等；COX-2倾向性抑制剂：吡罗昔康、美洛昔康、氯诺昔康、依托度酸COX-2特异性抑制剂：依托考昔、塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林；NSAIDs的临床应用止痛解热软组织疾病和运动性损伤炎性疾病风湿性疾病心血管疾病肿瘤的预防NSAIDs不良反应国内43年文献分析1960-2002年国内医学期刊文献病例报道497篇参照国家食品药品监督管理局药物不良反应监测中心评判不

8、良反应的指导原则进行筛选不良反应大多在用药3个月内发生不良反应以胃肠道损害最多,占57.8%,其次为皮肤及附件、呼吸系统、神经系统和肝脏的不良反应不良反应预后大多较好,98.3%(2048/2083)的患者可痊愈或好转,只有少部分患者留有后遗症或死亡一、胃肠道不良反应胃肠道损害的主要症状消化不良上腹疼痛恶心食欲减退胃肠道损害的主要病理改变粘膜炎症或糜烂（短期服用）－粘膜下出血溃疡（长期服用）胃肠道不良反应据美国的一份医学周刊报道-NSAIDs的消化道溃疡发生率约15%～30%-每年因NSAIDs