乳酸分析在临床中的应用

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1、乳酸分析在临床中的应用沃芬医疗张浩人体三大营养物质葡萄糖蛋白质脂肪葡萄糖的代谢产物能量单位(ATP)反应地点有氧代谢水+二氧化碳36线粒体内无氧代谢乳酸2线粒体外线粒体结构模式图糖元代谢细胞浆糖元-----葡萄糖---------丙酮酸2ATP乳酸无氧糖酵解有氧糖酵解线粒体O2CO2H2O36ATP三羧酸循环乳酸的生成和代谢乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物,产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞。葡萄糖无论在有氧或乏氧状态，均先氧化成丙酮酸。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高

2、可见于多种临床疾病。乳酸的生成和代谢在有氧条件下，丙酮酸进入线粒体进一步氧化，在丙酮酸羧化酶的催化下生成乙酰辅酶A，再经三羧酸循环氧化产能分解为水和CO2。乳酸代谢的器官肝脏56%肾脏34%其它10%血乳酸浓度升高的原因乳酸生成过多乳酸清除不足血清乳酸浓度试验由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高；正常参考值：0.6~1.8mmol/L(<2.0mmol/L)需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L临床医生通过监测乳

3、酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。乳酸酸中毒乳酸升高最常见于乳酸酸中毒A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原因引起的组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。B型乳酸酸中毒：组织缺氧并不明显，但组织缺氧可同时存在。A型乳酸酸中毒休克严重哮喘一氧化碳中毒心衰局域性血流灌注不足（组织缺氧）B型乳酸酸中毒药物引起酒精中毒阿斯匹林氰化物双呱类（糖尿病药物）B型乳酸酸中毒疾病糖尿病恶性肿瘤肝脏疾病甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中的堆积，导致严重到可引起死亡的代谢性酸中毒和酮症的一类先天性代谢性疾病)糖原酶缺陷(影响糖

4、类合成的酶缺陷)脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解的疾病)脓毒血症乳酸测定临床应用乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此要求通过快速反应，在5分钟内提交具有诊断价值的检测结果。血乳酸监测的意义提示存在组织缺氧或代谢紊乱判断病人预后检测复苏治疗效果血乳酸的检测指标乳酸浓度高乳酸时间(lactime)乳酸清除率1718乳酸浓度和乳酸清除率最近研究表明乳酸清除率较血乳酸水平敏感性和特异性更高Arnold等研究发现，79%的高乳酸血症患者ScvO2高于70%，提示即使

5、ScvO2达到正常，乳酸仍处于过高状态，故临床上高乳酸血症比ScvO2更能反映组织灌注不足低血容量休克复苏指南(2007)动脉血乳酸监测动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重

6、视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。低血容量休克复苏指南(2007)血乳酸血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。推荐意见21：动脉血乳酸恢

7、复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。进一步研究显示:感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率≥10%者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低(47.12%vs72.17%，P<0.105)；积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良,故提出高乳酸时间(lactime)的概念，即乳酸>2mmol/L所持续时间。更多的学者认

8、为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血乳酸在严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规