健康档案—医学课件

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1、全科医疗健康档案定义健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料，它是医疗保健服务中不可缺少的重要组成部分。完整的健康档案包括以问题为导向的病史记录、健康检查记录、保健卡以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。科学、完整、系统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健康状况的基本工具，是为居民提供连续性、综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。健康档案与病历的区别社区居民健康档案与以疾病为中心的病史记录方法有显著区别。生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、

2、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，全科医疗本身具有的各种特点，要求其健康档案有别于传统的生物医学模式医疗记录，体现出个体、家庭和社区；生物、心理和社会以及预防、治疗、保健、康复一体化服务等全方位、全过程的管理特色。建档对象常住人口居住半年以上的户籍及非户籍居民＊中国公民＊在本辖区内居住＊居住半年以上重点人群0～36个月儿童孕产妇老年人（≥65岁）慢性病患者重性精神病重点疾病建档内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录填表的基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆

3、珠笔字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯数字书写数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。写错字时，我们应当使用双横线划去错字，不能用小刀刮去、胶布黏。填表的基本要求（二）凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”

4、内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字。设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范如实地记载不因某种需要而任意改动医学效

5、力，还具有法律效力基本要求连续性真实性科学性完整性可用性健康档案的建立谁来建？＊专业预防保健人员：防预专干、妇幼专干＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员＊社区和村卫生室医师怎么建？＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检＊入户调查＊疾病筛查……档案的保存保管条件要求：＊具有必需的档案保管设施设备＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作目标要求＊保证健康档案完整、安全方法：＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入

6、居民健康档案袋统一存放＊农村地区可以家庭为单位集中存放保管＊有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案户主姓名：乡镇（街道）：社区（居委会）：地址：路号小区栋单元室家庭电话：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日××市××区卫生局监制居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身

7、份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础第一段为6位数字，表示县以及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260)；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)；第三段为3位数字，表示村(居)民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或

8、街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）420000湖北省421000荆州市421001市辖区421002沙市区421003荆州区421022公安县421023监利县421024江陵县421081石首市421083洪湖市421087松滋市个人基本信息表（P163）姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户