住院病人出血倾向的评估课件

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1、住院病人出血倾向的评估中山医院血液科王伟光出血性疾病理论独特——口服华发林病人为什么检测PT？而不检测APTT？——监护室检测ACT？（CT、复钙、APTT、ACT敏感性比较）——血小板减少，APTT？PT？——…………贯穿各科——并非血液科专科问题——不包括：高血压脑出血、溃疡病出血、肺结核咯血……出血性疾病遗传性或获得性原因止血机制缺陷；凝血障碍；纤维蛋白溶解机制亢进；抗凝机制异常；综合因素；出血性疾病的分类血管因素血小板异常凝血因子异常纤维蛋白（原）溶解亢进病理性抗凝物质过多复合因素血管壁异常先天性获得性

2、免疫性：过敏性紫癜非免疫性感染性化学性代谢性机械性病例介绍※青年男性，反复右眼球结膜下出血，多次查PLT正常特点：同一部位反复出血考虑：遗传性毛细血管扩张症可能血小板异常血小板数量减少①生成少②消耗多③破坏多★重点介绍（病例，体会）血小板增多症反应性、克隆性血小板功能缺陷病例介绍※老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放疗，出现股静脉穿刺部位渗血不止，PLT40×109/L，纤维蛋白原1.8g/L，给予立止血＋输注血小板治疗。问题：1.出血的原因是什么？2.血小板减少和出血的关联？3.治疗（立止血？）是否得当？血小板减

3、少1.鉴别诊断2.如果不能即刻诊断，要仔细思考可能的病理机制3.不要盲目应用“立止血”类药物4.血常规检验中应加“网织红”凝血因子异常获得性因素（多见）①重症肝病；②VitK依赖因子II、VII、IX、X缺乏；遗传性因素血友病甲、乙、丙纤维蛋白（原）溶解亢进获得性包括原发性和继发性1.原发性：纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶酶活性降低致纤溶亢进；2.继发性：凝血反应启动后XIIa激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统先天性少见纤溶系统激活①内激活：随凝血反应启动而激活②外激活：血管内皮细胞释放t-PA③

4、外源激活：基因重组t-PA作为药物应用原发纤溶和继发纤溶鉴别1.血小板是否有消耗、被激活？2.凝血反应是否启动？3.有无纤维蛋白降解？病理性抗凝物质过多因子VIII抑制物；获得性因子IX、XI、V、XIII抑制物；狼疮样抗凝物质；高肝素血症；多发性骨髓瘤M蛋白；复合因素弥散性血管内凝血重症肝病血管性血友病临床表现评估－病史特征1.年龄：①出生后②年轻或成年后③老年期④随年龄增加而改善⑤老年人的免疫性血小板减少2.性别：①血管性血友病属于常染色体遗传②血友病甲在男性中占绝大多数比例③青年女性常罹患免疫性血小板减少

5、3.手术和创伤：子宫、卵巢、前列腺、甲状腺中纤溶酶原活化剂（t-PA，u-PA）含量最丰富，手术后出血有原发性纤维蛋白原溶解亢进可能临床表现评估－病史特征4.药物：①过敏性紫癜，青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；②免疫性血小板减少性紫癜，水杨酸类，多种抗生素，植物碱，镇静催眠药，磺胺衍化物，洋地黄类，金盐等；③血小板生成减少，如抗肿瘤药物；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长；④影响血小板功能，包括：阿司匹林，双嘧达莫，肝素及纤溶剂，β内酰胺类抗生素，低或中分子右旋糖酐；⑤广谱抗生素导致肠道菌群失调，Vit

6、K合成减少；⑥诱导凝血因子抗体形成，如：青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；临床表现评估－病史特征5.妊娠、分娩：①妊娠合并免疫性血小板减少，分娩后可缓解。②并发因子VIII抑制物的产生。③并发血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠-肝酶升高-溶血-血小板减少）综合征、急性脂肪肝。④产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎、感染性流产）可导致DIC。6.家族史：临床表现评估－出血频度、程度1.经常性严重出血：先天性凝血机制障碍、重症血管性血友病、严重肝病；2.间歇性反复出血：血小板减少性疾病；

7、固定部位的反复出血表明局部血管性病变；3.一过性出血：获得性出血性疾病；4.暴发性出血：严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。①急性血小板减少症；②暴发性紫癜；③DIC暴发期；5.延迟出血：凝血机制障碍；急性血小板减少症——40thASHMeeting定义？1.急性ITP；2.血栓性血小板减少性紫癜TTP；微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾功能损害★排列有先后顺序3.药物免疫性血小板减少；4.血小板GPIIb/IIIa拮抗剂相关性；出血性疾病的临床特征毛细血管－血小板型止血缺陷1.皮肤粘膜出血为

8、主，表现出血点、紫癜或小片瘀斑，分布广泛；月经过多；2.严重者眼底、颅内出血，而肌肉关节、内脏出血少见；3.损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；对压迫止血有效，且止血后不易复发；4.本型出血遗传性最可能为血管性血友病，较少见为血小板功能障碍。获得性最多见是ITP，其次是脾功能亢进。★病例：反证病例介绍※青年男性，AML（M6）化疗后查Hb70g/L，WBC1.0×10