(课件)-心脏瓣膜病1

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1、心脏瓣膜病中南大学湘雅医院孙明教授概述心脏瓣膜病是由于炎症粘液样变性退行性病变先天性、缺血性坏死、创伤瓣叶瓣环腱索乳头肌功能或结构异常瓣口窄或漏二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣一、二尖瓣狭窄(MS)MS病因风心病最常见先天性发育异常结缔组织病多发性骨髓瘤MS病理生理MSLA压力容积肺静脉淤血肺动脉压右心压力临床表现呼吸困难早期出现、最常见咯血咳嗽声音嘶哑杂音：心尖区舒张期隆隆样杂音治疗1、预防风湿热复发：30岁以前，每周一次长效青霉素120wuim2、处理房颤：控制心室率－－洋地黄、β-B、CCB抗凝3

2、、抗凝适应症房颤有过栓塞左心房血栓4、基本病理生理：肺淤血定期利尿：速尿20mg1-2次/周不论有无症状都需治疗5、PMC手术注意：左房内血栓形成是PMC最主要的禁忌症治疗心衰的处理MS→肺淤血→肺A高压→右心衰感染--诱发或加重心衰1、加强利尿间断利尿2、缓解症状：扩静脉硝酸甘油+多巴胺硝普钠静滴，剂量<300mg/24h波生坦降肺动脉压坚持间断利尿原则间断利尿：易掌握无论水肿是否突出持续利尿：难掌握利尿失败并发症多可导致顽固性心衰边利边补剂量甚难掌握，往往利多补少严重二尖瓣狭窄时的处理单纯二尖瓣严重

3、狭窄左室萎缩易发生严重肺水肿早期手术治疗一旦发生肺水肿首选：静注速尿，无效：可重复1-2次其次：硝普钠静滴不能用西地兰手术前后心衰的预防二尖瓣分离术后，需预防急性左心衰严重MS或MS+AI→术后左室容量负荷↑术前充分用洋地黄术后必要时扩静脉（硝普钠静滴）防左室急剧扩张--严重肺水肿并发咯血的处理(1)--咯血原因支气管静脉淤血曲张大咯血肺V压力↑破裂毛细血管破裂痰中带血急性肺水肿粉红色泡沫痰并发咯血的处理（2）--降低肺静脉压利尿——静脉速尿扩张肺静脉——静滴硝普钠大咯血不易止血：紧急手术解除二尖瓣狭

4、窄洋地黄的应用洋地黄耐受性好伴房颤地高辛0.125-0.25mg/天可长期服用心率快：加倍他乐克12.5-25mgBid5、球囊成形术适应症1）有症状、中重度狭窄、无血栓、无MI2）无症状但中重度狭窄、肺动脉高压6、外科手术适应症心功能Ⅲ～Ⅳ级、有症状不能行球囊成形术有左房血栓中重度MI二、二尖瓣关闭不全（MI）病因风心病二尖瓣脱垂冠心病二尖瓣钙化，腱索断裂病理生理：症状：出现晚——气短、乏力体征：心尖区≥3/6SM粗糙，传导广，全收缩期X线：左室、左房均ECG：左室肥大劳损超声心动图临床表现内科治疗

5、预防感染性心内膜炎无症状不需处理ACEI或ARB抗心肌重构处理房颤处理心衰手术适应症有症状的急性反流心功能Ⅱ～Ⅳ级，无严重左心功能不全（EF>30%,和或收缩末内径<55mm）无症状，EF30～60％，收缩末内径≥40mm二尖瓣脱垂发病率约为2.4％，女性多见多无症状，预后相对良好反流严重时处理同MI三.主动脉瓣狭窄（AS）病因风心病95％伴有二尖瓣病变退行性病变成人最常见先天性—年轻人AS主要病因病理生理LV压力肥厚临床表现呼吸困难晕厥或眩晕：约25％心绞痛猝死：20～25％治疗防治并发症：亚细，风

6、湿热，心衰等心绞痛可给予硝酸酯类和CCB心衰时避免强烈利尿和扩血管外科手术手术适应症反复晕厥或心绞痛明显左心衰无症状，但进行性LV、左心功能不全，跨瓣压差≥50mmHg瓣口<0.8cm22010年上海已有一例主动脉狭窄患者成功进行主动脉狭窄介入治疗术PMC四、主动脉瓣关闭不全（AI）病因主动脉瓣和动脉根部疾病所致：风心约占2/3亚细：为单纯AI的常见原因二叶式主动脉瓣占AI的1/4退行性变marfan综合征病理生理主A内血返流→舒压↓→冠脉血↓↓↓↓LV容量负荷↑周围血管征心绞痛LV扩大↓左心衰LA压

7、↑，肺淤血临床表现心悸、头昏、头部动脉搏动感、心绞痛听诊：主A瓣第二区舒早期叹气样杂音。调高，时限长，传至心尖或主A瓣区。周围血管征：水冲脉，枪击音，毛搏，Durozie音，点头运动。内科治疗无症状不需要定期复查超声ACEI改善重构早期心脏扩大，予以强心，利尿、ACEI以延长代偿期外科治疗一、急性主动脉关闭不全预后差，需要紧急手术治疗二、严重主动脉关闭不全手术指征：1、出现症状（呼吸困难，心功能II-III级，心绞痛）2、准备进行冠脉旁路移植术或升主动脉手术或其他瓣膜手术3、无症状患者静息左心室射血分数

8、LVEF≤50%4、无症状患者静息LVEF＞50%，左室明显扩大三、无症状，但左心功能进行性下降注意事项三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全也可以是器质性的，尽管是功能性的也需要处理风心病做二尖瓣手术同时也要考虑做三尖瓣手术肺PS诊断要点:肺血流下降（X线）缺血性心脏病的代谢治疗单纯联合血流动力学药物治疗心绞痛具有局限性联合代谢类药物是全面治疗缺血性心脏病治疗的重要途径联合万爽力®，可通过抑制脂肪酸代谢提高氧利用率,有效预防血运重建后心绞痛再发