肺栓塞小讲课课件

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗Case1男性，46岁。温州人，有“肾结石”病史，2月前车祸左侧膝盖外伤病史，卧床休息。咳嗽，发热半月，咳血伴呼吸困难4天。体检：两肺底少许湿罗音，心率100次/分，BP130/70mmHg，两下肢不肿。辅助检查：血常规，肝肾功能，电解质正常。血气分析：PH7.507，PaCO230.8mmHg，PaO292mmHgD-dimer4.44mg/L4月1日胸部CT4月1日CT提示右下肺渗出4月16日胸部CT诊断？诊断依据？进一步检查？CTPA提示左下肺动脉和右下肺动脉栓塞CTPA重建提示右下肺动脉栓塞诊断左侧深静脉血

2、栓形成肺动脉血栓栓塞症两下肺肺梗死左侧膝盖外伤后Case2患者，男，34岁。“胸闷、气促5天，咯血3天”入院。咯血量约150ml，色鲜红。既往否认疾病史。为一中学体育老师。发病来，左侧胸部隐痛，轻度咳嗽，无黄脓痰。无晕厥，抽搐等。入院诊断：咯血待查：支气管扩张？血管炎？入院初始治疗：脑垂体后叶素针静脉应用；绝对卧床休息；进一步明确咯血病因入院后体检：平卧位，呼吸20次/分，血压86/46mmHg，体温36.8℃，脉搏110次/分。颈静脉轻度怒张，肝颈返流可疑，肝区无明显压痛。两肺听诊呼吸音对称，左侧肺底闻及少许细湿性罗音。心界无扩大，心音正

3、常，心率110次/分。两下肢无浮肿。入院后查血常规，肝肾功能，电解质正常。胸部CT：见下图血气分析血气分析：见下图本病人胸闷，呼吸困难，咯血的原因？下一步的诊治措施？心超进一步确诊措施？BUS肺动脉血栓栓塞（Pulmonaryembolism)深静脉血栓形成(右下肢）肺血栓栓塞的名词与定义肺栓塞(PE)（pulmonaryembolism）肺血栓栓塞症(PTE)（pumonarythromboembolism）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成(DVT)（deepvenousthrombosis）静脉血栓栓

4、塞症(VTE)（venousthromboembolism）肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）－指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺血栓栓塞症（PTE）－指栓子为血栓，多来源于两下肢深静脉内的血栓肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）－指肺栓塞后发生肺出血或坏死者肺血栓栓塞的流行病学（1）PTE的住院的患病率及疾病构成呈显著上升趋势发病率：美国60万/年英国6.5万/年法国10万/年流行病学（2）病死率美国5~20万/年全美第三死因死亡率未治疗25%~30%治疗2%~8%漏诊率

5、69%诊断正确率9%流行病学（3）每年约10万人死于PTE，33％在症状发生后1h内死亡死亡者中半数以上生前未能诊断约90％患者如能及时诊断可以存活如漏诊，30%以上患者最终死亡流行病学（4）发病率分析国际美国约有65~70万新发患者/年，每年约有250000患者住院，50000患者死亡国内阜外医院900例尸解资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%临床误诊与漏诊情况分析39％与69％临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性，少规范诊治危险因素包括任何原因所导致静脉血淤滞静脉血管内皮损伤高凝状态危险因素高危临床状况及致病因素既

6、往血栓栓塞史手术麻醉时间过长下肢或骨盆的外伤及手术骨折、手术或心梗后制动妊娠（产后）或使用雌激素药物心衰恶性肿瘤肥胖高凝素质病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见髂V和股V，其次盆腔V上腔静脉径路：有增多右心腔:相对少见病理与病理生理栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧——缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观病理与病理生理对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响◆机械阻塞因素◆神经体液因素病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心

7、衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题分流增加病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加，存在有通气无血流：死腔通气功能障碍栓塞后肺表面活性物质减少，肺不张，支气管痉挛肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流过度通气，低氧血症临床征象与诊断－取决于栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床过程与结果临床征象与诊断心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出

8、现明显肺动脉压力变化患者有明显心肺基础病时，即使较小栓子，只要肺动脉平均压升高>40mmHg,即可致急性肺心病如无心肺疾病，只有肺循环50％以上受阻时才可能发生休克临床征象与诊断