西安0—6岁低视力儿童抢救性康复项目申请审批表

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1、西安市0—6岁低视力儿童抢救性康复项目申请审批表儿童姓名性别民族儿童身份证号码出生年月监护人姓名与儿童关系家庭住址邮政编码联系电话目前视力左眼右眼其他残疾□智力□听力□言语□精神□肢体享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险户口类别□农业户□非农业户监护人申请申请人：年月日区（县）残联意见审核人：（公章）年月日市残联意见审核人：（公章）年月日注：此表由低视力儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救助儿童档案，一份由项目区（县）残联留存备查，一份交市残联备案。申请者需附：救助儿童监护人身份证复印件、儿童所在

2、户口本当页复印件(未显示儿童信息的需附出生证)、评估机构的诊断证明。西安市0—6岁肢体残疾儿童矫治手术抢救性康复项目申请审批表儿童姓名出生日期性别□男□女一寸免冠照片儿童身份证号码民族家长姓名与儿童关系联系方式手机宅电户口所在地址现住址享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它保险□无医疗保险市残疾评估机构意见康复潜力评估及建议：评估医生：年月日法定监护人申请法定监护人签字：年月日监护人与儿童关系定点医院意见手术意见主治医生：（盖章）年月日矫形器适配意见医生：（盖章）年月日区(县)残联意见审核人：（公章）年月日市残联意见审核人：（公章）

3、年月日注：此表由救助儿童的法定监护人填写，一式五份，定点手术医院、定点训练机构、定点适配机构各留存一份，项目区（县）残联存一份留备查，市残联备案一份。申请者需附：救助儿童法定监护人身份证复印件、儿童所在户口本当页复印件(未显示儿童信息的需附出生证)、评估机构的诊断证明。西安市0—6岁脑瘫儿童抢救性康复项目申请审批表儿童姓名出生日期性别□男□女一寸免冠照片儿童身份证号码民族家长姓名与儿童关系联系方式手机宅电户口所在地址现住址享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它保险□无医疗保险脑瘫儿童类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□弛缓型□混合

4、型是否伴有其它残疾□视力□智力□听力□言语□精神市残疾评估机构意见康复潜力评估及建议：评估医生：（盖章）是否需要适配矫形器：□是□否年月日监护人申请监护人签字：年月日监护人与儿童关系定点康复机构名称区(县)残联意见审核人：（公章）年月日市残联意见审核人：（公章）年月日注：此表由脑瘫儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救助儿童档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联备案。申请者需附：救助儿童监护人身份证复印件、儿童所在户口本当页复印件(未显示儿童信息的需附出生证)、评估机构的诊断证明。西安市0—6岁孤独症儿童抢救性康复项目申请审批表儿童姓名出生日期性别□男□

5、女一寸免冠照片儿童身份证号码民族家长姓名与儿童关系联系方式手机宅电户口所在地址现住址享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它保险□无医疗保险市残疾评估机构意见康复潜力评估及建议：评估医生：（盖章）年月日监护人申请签字：年月日监护人与儿童关系定点康复机构名称区(县)残联意见审核人：（公章）年月日市残联意见审核人：（公章)年月日注：此表由孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救助儿童档案，一份由项目区(县)残联存留备查，一份交市残联备案。申请者需附：救助儿童监护人身份证复印件、儿童所在户口本当页复印件(未显示儿童信息的

6、需附出生证)、评估机构的诊断证明。西安市0—6岁智力残疾儿童抢救性康复项目申请审批表儿童姓名出生日期性别□男□女一寸免冠照片儿童身份证号码民族家长姓名与儿童关系联系方式手机宅电户口所在地址现住址享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它保险□无医疗保险儿童发育商□≤25□26-39□40-54□55-75市残疾评估机构意见康复潜力评估及建议：评估医生：（盖章）年月日监护人申请监护人签字：年月日监护人与儿童关系定点康复机构名称区(县)残联意见审核人：（公章）年月日市残联意见审核人：（公章）年月日注：此表由智力残疾儿童的法定监护人填写，一式

7、三份，一份存入定点康复机构救助儿童档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联备案。申请者需附：救助儿童监护人身份证复印件、儿童所在户口本当页复印件(未显示儿童信息的需附出生证)、评估机构的诊断证明。西安市0—6岁听力言语残疾儿童（助听器验配）抢救性康复项目申请审批表儿童姓名出生日期性别□男□女一寸免冠照片儿童身份证号码民族家长姓名与儿童关系联系方式手机宅电户口所在地址现住址享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它