肺栓塞中友好医院

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1、急性肺栓塞中日友好医院急诊科顾承东主要内容1.概述2.临床特点3.诊断思路4.急诊处理原则概述-相关概念肺栓塞（PE,pulmonaryembolism)肺血栓栓塞（PTE,pulmonarythromboembolism)肺动脉血栓形成（PT,pulmonarythrombosis)肺梗死(PI,pulmonaryinfarction)深静脉血栓形成（DVT,deepvenousthrombosis）静脉血栓栓塞症（VTE,venousthromboembolism）定义由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉引起肺循

2、环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞发生肺出血或坏死者肺动脉原位血栓形成内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死肺动脉血栓形成概述－基本概念★发病率与患病率发病率不清，美国1979-1999年住院患者PE发病率为0.4%，由于DVT是PE的标志，50-70%DVT患者可能发生PE。是第三位常见的心血管疾病，发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。★临床容易误诊和漏诊★不经治疗病死率高概述－流行病学概述-危险因素(2001指南)概述-危险因素（2008ESC）危险因素患者相关性环境

3、相关性强危险因素（暴露比0R>10)骨折（髋或腿）★髋或膝关节置换★大型普外科手术★重大创伤★脊髓损伤★中等危险因素（暴露比0R2-9)关节镜膝手术★中心静脉插管★化疗★慢性心脏或呼吸衰竭★激素替代治疗★恶性肿瘤★口服避孕药★致瘫性中风★妊娠/产后期★既往VTE史★血栓形成倾向★弱危险因素（暴露比0R<2)卧床>3d★久坐（如长时间乘坐汽车或飞机）★高龄★腹腔镜手术（如胆囊切除术）★肥胖★妊娠/产前期★静脉曲张★概述-传统观念2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积概

4、述-新观念由于“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语在临床实践中仍易使人与血栓的形状、分布及解剖学负荷联想在一起，引起混淆，因此，2008新指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。概述-新观念与PE早期死亡（即住院或30d病死率）相关的危险指标包括：临床指标（休克或低血压）、右心功能不全指标（超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋CT示右室扩大；BNP或NT-proBNP升高；右心导管检查右心压

5、力增高）及心肌损伤标记物（心脏肌钙蛋白T或I阳性）概述-新观念危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案高危PE属威胁生命的急症（短期病死率>15%），需要快速准确的诊断和有效治疗非高危PE根据有无右心室功能不全和心肌损伤进一步分为中危和低危PE（短期PE相关病死率<1%）概述-病理生理改变11.血流动力学改变：肺血流受损＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损＞40%-50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达

6、85%可致猝死。概述-病理生理改变2栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷、顺应性降低，有效通气面积降低右心衰致肺动脉灌注不足，部分患者通过未闭合的卵圆孔产生右向左分流，加重低氧血症132呼吸功能改变(低氧血症）栓塞后形成死腔样通气，致通气-灌注比例失调，导致低氧血症,低碳酸血症和碱血症(呼吸性概述-病理生理改变3右心功能不全：肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负荷↑→右室壁张力↑→右室扩张和功能不全概述-病理生理（总结）肺栓塞肺动脉压力右心负荷右心扩大左心功能肺血流肺泡表面活性物质毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性右心功

7、能心输出量体循环淤血低血压、休克通气/血流失调低氧血症、低碳酸血症临床特点肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态临床特点猝死急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞基本上有五个临床征候群肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液临床特点咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生咳嗽：约占37%，干咳或少痰晕厥：约

8、占13%，主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全惊恐：发生率55%，与胸痛或低氧血症有关呼吸困难：最常见，约占84-90%，尤以活动后明显，静息下缓解胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重常见症状肺梗死三联征●呼吸困难●胸痛●咳血不足30%的患者同时出现临床特点★一般检查●低热，占肺栓塞的43%，持续一周；●