惠州新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查申请书

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1、惠州市新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查申请书项目名称：申请单位：申请日期：惠州市卫生局制惠州市新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查申请表填报日期：编号：申请人（单位）名称：公共场所建设项目地址：法定代表人/负责人：联系电话/手机：/申请人（单位）办事人：联系电话/手机：/申请人（单位）办事人电子邮箱：拟经营项目（请在□内打√）：（一）住宿场所：□宾馆、□酒店、□旅店、□招待所、□度假村；（二）洗浴场所：□桑拿、□浴室、□洗浴中心、□足浴、□温泉浴、□SPA休闲沐浴场所；（三）美容美发场所：□理发

2、店、□美容店（不含医疗美容）、□美甲店；（四）文化娱乐场所：□影剧院、□歌舞厅、□音乐厅、□录像厅、□卡拉OK、□游艺厅（室）、□咖啡馆、□酒吧、□茶座；（五）体育场所：□游泳场（馆）、□健身室、□其他；（六）文化交流场所：□展览馆、□博物馆、□美术馆、□图书馆、□其他；（七）营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的购物场所：□商场、□超市、□书店、□其他；（八）公共交通等候场所：□候车（含地铁）室、□候船室。拟建公共场所经营面积（m2)提供的申请资料（请在□内打√，没有的不打）：□1.惠州市新建、改建

3、、扩建公共场所预防性卫生审查申请书；□2.经营场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；□3.经营场所空调风管布局图及施工装修说明（包括装修材料、通风、消毒等设施）；□4.企业名称预先核准通知书或营业执照；□5.水净化系统工艺及流程图（游泳场所须提供）。大型项目的建设单位和个人，向卫生行政部门申请选址和设计卫生审查时，除提交上述资料外，还应提交以下资料：□1.建设项目设计说明书（说明书内有卫生篇章，内容包括设计依据、存在的卫生问题及拟采取的卫生防护措施及其预期效果等）；□2.具备相应资质的专业技术

4、机构出具的卫生学预评价报告。公共场所经营面积（m2)：工程类别：□新建□改建□扩建□续建管理机构：管理机构负责人：保证书我单位保证遵守法律、法规和规范等要求，在本申请书上所填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。特此保证。申请单位法定代表人/负责人签名：申请单位（公章）身份证号码：年月日审查科室（分所）经办人审查意见：签名：年月日审查科室（分所）负责人审核意见：签名：年月日主管所长意见：签名：年月日所长意见：签名：年月日填写说明1、本申请书由由申请单位填写后报卫生行

5、政部门。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“工程类别”一栏勾选新建、改建、扩建，还是续建。4、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、呈报申请书时，须提交下列材料：（1）企业名称预先核准通知书或营业执照；　　（2）经营场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（3）经营场所空调风管布局图及施工装修说明（包括装修材料、通风、消毒等设施）；（4）水净化系统工艺及流程图（游泳场所须提供）。（

6、5）建设项目设计说明书，说明书内有卫生篇章，内容包括设计依据、存在的卫生问题及拟采取的卫生防护措施及其预期效果等(面积大于或等于3万平方米须提供)；（6）具备相应资质的专业技术机构出具的卫生学预评价报告(面积大于或等于3万平方米需提供)。（7）卫生行政部门要求申报的其它材料。6、申请书一式二份。