心脏病人非心脏手术病例讨论课件

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1、心脏病人非心脏手术的麻醉管理病史资料男，69岁，70kg阵发心悸、胸闷1周，加重1天夜间睡眠中憋醒，心悸BP160/80mmHg，HR102-112bpm含服速效救心丸，稍缓解ECG:Ⅰ、avF、V4-6ST段压低心肌酶不高吸氧、NTG泵入，缓解，ECG恢复以“不稳定心绞痛”收入心内科（08-10-10）既往病史DM20余年，胰岛素治疗CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治疗高脂血症10年HTN2年，最高150/100mmHg肝脓肿、胆囊炎2年体检及实验室检查入院查体：贫血貌，BP140/80mmH

2、g，HR88bpmECG:Ⅲ导联可见q波血常规：RBC3.96Tpt/L;Hb81g/L,HCT27.1%,MCV/MCH/MCHC均↓；血小板289Gpt/L网织红细胞0.0152Tpt/L(正常0.02-0.08Tpt/L)↓血铁、铁蛋白均↓，不饱和铁结合力↑总蛋白61.3g/L↓便潜血持续阳性凝血指标及DD（0.093mg/L）均正常内科诊疗经过入院诊断：CAD不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级高血压病3级极高危组2型糖尿病高脂血症贫血原因待查治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫内科诊疗经过10-127pm心悸，5mi

3、n后缓解，HR由92降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG无明显变化10-13要求出院10-13UCG:LV下壁运动减低，LV收缩功能正常，LVEF65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶瓣环钙化，MI微量。PASP34mmHgHOLTER:窦律，平均HR83bpm，偶发房早，短阵房速，频发室早；低电压10-15冠造：LM30%，三支病变，RCA近段闭塞，LAD近段80%，LCX开口70%心外科会诊，建议CABG，患者拒绝10-29PTCA+STENT：LAD、D1、LCX共3枚支架11-11

4、肠镜：结肠癌术前实验室检查颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成UCG（11-18）：LV壁运动协调，未见明显节段性室壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI微量，LV舒张功能轻度↓肺功能：肺活量、肺总量均↓，残气量减少，FEV11.57L↓(82.8%)，弥散量↓。提示：肺通气功能显著减退；中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能中度减退血气分析：PH7.438;PCO246.3mmHg；BE5.6mmol/L;HCO3-30.6mmol/L；PO281.2mmHg

5、；SaO296.2%Hb108g/L血糖波动于4.7-14.5mmol/L术前准备19日拟行结肠癌根治术麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手术21日手术。术晨于病房留置胃管及尿管8:30入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，静脉滴注平衡液，诱导前入500ml。麻醉诱导入室NIBP175/90mmHg，HR85bpm，SpO295%。咪唑安定1mg，5min后，IBP130/58mmHg，HR76bpm舒芬太尼15μg，万可松8mg，丙泊酚30mg×4次血压最低102/50mmHg，予苯肾50μg×

6、2次气管插管顺利，7.5＃，23cm。吸入异氟醚1%右颈内静脉穿刺顺利，CVP10mmHg（入晶、胶体各500ml）诱导至术前，血压130/55mmHg，HR55-75bpm术中术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg探查肿瘤时，血压下降至112/50mmHg，予苯肾及钙1g，术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5μg/kg/h，停用异氟醚后，持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h,NTG0.3-0.5μg/kg/minCVP6-10mmHg麻醉科建议输血，术者拒绝血气分析9:1511:00PH7.4

7、377.422PCO238.637.0PO2425442Hb10.48.4SaO2100100Ca2+1.111.33Glu156171BE1.8-0.2Lac1.11.1手术结束手术2.5h，麻醉科建议带管返ICU,术者拒绝自主呼吸恢复，Vt300ml，MV4.0L，呼之能应，充分吸痰，拔除气管插管BP135/55mmHg,HR80bpm,CVP8mmHg,自主呼吸SpO295%输注晶体2300ml，胶体1000ml。尿量200ml，出血100mlPICA（芬太尼1mg+欧贝8mg，100ml，2ml/h

8、，0.5ml/15min）11:50返病房返病房1:00PMBP134/81mmHg,HR63bpm,SpO298%,未诉疼痛4:00PMBP140-150/80-90mmHg,HR75-90bpm,R19-21/min，SpO295%,清醒，疼痛可耐受4:45PM突然意识丧失，HR减慢至50bpm，BP70/40mmHg，即CPR,予多巴胺、肾上腺素等，气管插管。4:50PMECG提示：急性下壁心梗。5:55抢