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1、血液净化新技术连续性肾脏替代治疗CRRT的新技术前言CRRT的临床应用很大程度克服IHD的缺点衍生CRRT系列技术，应用已越来越广泛是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一CRRT技术有益于降低死亡率CRRT技术CAVH（1977）CVVH（1979）SCUF（1980）CAVHDF、CVVHDF（1984~1985）CAVHD、CVVHD（1987~1989）UPA-CAVH（1989）HVHF（1992）CHFD（1995）CPFA（1998）提要CRRT新技术的原理CRRT在重症ARF中的应用CRRT在非肾脏疾病中的应用CRRT技术原理
2、溶质清除机制弥散溶质浓度梯度—成正比溶质分子大小—成反比对流随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛选系数决定转运速率溶剂清除机制对流CRRT在重症ARF中应用ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿ARF伴有高分解代谢水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压平稳障碍加重或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRSIHD对血流动力学影响CRRT在重症ARF中应用（1）伴有心血管功能衰竭患者血流动力学稳定连续、缓慢和等渗性去除液体和溶质末稍血管阻力和心输出量增加清除炎症介质低温减少细胞因子的产生随时调控水和溶质的
3、清除参数CRRT在重症ARF中应用（2）合并脑水肿患者选择CRRT的理由血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征血流动力学稳定,保护脑灌注压CRRT在重症ARF中应用（3）伴有高分解代谢患者IHD控制氮质血症差血液动力学不稳定难以达到液体平衡CRRT安全和充分调控液体平衡控制氮质血症好KT/V值相同,CRRT比IHD营养状态好CRRTVERSUSIHDINACUTERENALFAILURECRRT在非肾脏疾病中的应用系统性炎症反应综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物和毒
4、物中毒系统性炎症反应综合征(SIRS)1991年,Accp/Sccm提出SIRS机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后,产生大量的炎症介质,最终导致机体对炎症反应失控系统性炎症反应综合征病因感染(G-阴性杆菌)所致占50%其它原因包括急性坏死性胰腺炎烧伤，多发性创伤出血性休克自身免疫性疾病SIRS发病机理感染（细菌、病毒、真菌等）起动因子（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a)体液和细胞内链状反应二级炎症介质（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克MODSSIRS与MO
5、DS是连续体SIRS、全身感染及MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS全面认识SIRS和MODS，才可能从本质上认识MODS，为MODS治疗探索新路子多器官功能障碍综合征(1)1973Tilney等MultipleSystemsOrganfailure死亡率94%1977Eiseman等MultipleOrganFailure死亡率70%1980Fry等MultipleSystemsOrganfailure死亡率74%多器官功能障碍综合征(2)1991ACCP/SCCMMODS取代M
6、OF1992Martin等MODS死亡率71%1994Sausia等MODS死亡率60%内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素IL-4,IL-10,IL-11IL-13,PGE2,等创伤胰腺炎败血症烧伤炎症反应抗炎反应SIRS微循环异常缺血/再灌注毒性介质MODSBone1998CRRT在MODS中应用理论(1)尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积-自身中毒清除毒性产物，机体可以维持生存CRRT在MODS中应用理论(2)全身性感染是由细菌或毒素引起的，机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一
7、些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测既然全身感染与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对感染一定有利*P<0.05Time(hours)TNF(pg/ml)MeanserumTNFlevelsinsurvivorsandnon-survivorsofshockovertime.CVVH-AN69**CVVH-AN69**CVVH-polyamideFactorD(ug/ml)Time(hours)PlasmalevelsoffactorD(ug/ml)duringCVVHwiths
8、mallAN69(AN69**)andpolyamidefiltersinpatient1.CRRT对炎症介质的影响清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血
