沈茜变应性支气管肺曲菌病

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1、变应性支气管肺曲霉病——诊治实践浙江大学医学院附属第一医院呼吸科沈茜变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergilosis，ABPA)系肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原(主要是烟曲霉)产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或肺囊性纤维化患者的基础上发生。英国在1952年首次报道ABPABecausemanypatientswithABPAmaybeminimallysymptomaticorasymptomatic,ahighindexofsuspicionforABPAshouldbemaintainedwhilemanaginganypatie

2、ntwithbronchialasthmawhatevertheseverityorthelevelofcontrol.典型病例病例（一）住院时间：2008.08.18---2008.09.04患者，男性，37岁职业：外科医师已婚反复咳嗽咳痰气促10年，加重伴发热3周入院现病史10年前无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，痰白色，粘稠，不易咳出，伴胸闷气促，活动后加重，休息后减轻。抗炎治疗后好转。此后，病情反复发作，2003.5因胸闷气急检查示右上肺不张，右侧气胸，经胸腔穿刺抽气、2次纤支镜检查吸痰后好转，活检病理示粘膜急慢性炎，大量嗜酸性粒细胞浸润。现病史2003.8发热，就诊当地医院，胸片示右肺叶

3、间隙积液？考虑结核性胸膜炎，抗结核治疗9月。2003.10及2004.112次出现右上肺不张，纤支镜吸痰后好转。2006.12.24因深呼吸时感不适，当地胸片示右肺叶间隙积液？抗炎2周积液消失。08年7月，感胸闷气急，低热，少许咳嗽咳痰，痰色粘白，查CT示双肺感染。抗炎1周，有所好转。1周前再次发作，头孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星抗炎，体温渐正常，但痰仍不易咳出，深呼吸时仍有不适，而来院。过去史患者于20年前反复发作性的喘息及气急，诊为“哮喘”，曾行脱敏治疗，疗程2年余。后喘息少有发作。入院查体T：36.9℃R：20次/minP：79次/minBP：120/81mmHg，神清，两肺呼吸音偏低，未

4、闻及干湿性罗音，心率79次/分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统（－）。入院诊断：1支气管扩张合并感染2支气管哮喘实验室检查血WBC6.4*10E9,N48.8%,L27.2%,嗜酸15.1%，HB140g/L,PLT278*10E9,血沉33mm/h,CEA6.1ng/ml,IgE＞5000ku/l。痰找抗酸杆菌.痰脱落细胞检查阴性。肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，一氧化碳弥散功能降低2008.08.21纤支镜检查（2008.08.21）见两上肺尖后段、两下叶背段粘痰阻塞，管腔粘膜充血、肿胀、狭窄。于吸痰，毛刷找抗酸杆菌阴性，真菌培养找

5、到曲霉菌。纤支镜活检左上上肢间嵴粘膜慢性炎。诊断变应性支气管肺曲霉病ABPA住院期间：伊曲康唑，甲强龙治疗患者一周后出现肝功能异常，停用伊曲康唑出院带药：强的松片10mgtid2008.10.07血嗜酸性粒细胞正常IgE＞2000ku/l胸部CT2008.10.07病例（二）住院时间：2009.04.08---2009.04.28患者，男性，45岁。职业：肉贩。主诉：反复胸闷气急1年余，声嘶1月。查体：神清，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心（－），腹（－），NS（－）。既往史：平素健康状况一般，儿时具体不详。有“哮喘”或“气管炎”病史。辅助检查：外院（09.4.3）CT：

6、两肺感染性病变首先考虑、部分支扩可能右肺上叶结节建议穿刺活检除外肿瘤。肺功能：重度混合性通气功能障碍本院（4.7）血常规：嗜酸性粒细胞7.2％肿标：CEA25ng/ml。2009.04.032008.01.042008.01.08初步诊断两肺多发病变ABPA？结核？肿瘤？入院后检查肺功能：中度混合性通气功能障碍弥散功能轻度减低；支气管舒张试验：使用支气管舒张药物舒张后通气功能没有明显变异，FEV1变异量为0.05L变异率为3％；血常规：嗜酸粒细胞16.6％1.07x10E9/L；血总IgE＞5000KU/L；CEA20.9ng/ml腹部B超：胆囊壁毛糙胆囊炎？尿常规、粪常规、血生化、血沉、凝

7、血功能、术前四项未见明显异常临床诊断：ABPA治疗：强的松30mgpoqd伊曲康唑针ivgtt两周04.1004.27复查血常规嗜酸粒细胞恢复正常，血TIgE仍＞5000KU/L血CEA:10.4ng/ml肺功能：轻度混合性通气功能障碍弥散功能轻度降低。带药回家强的松30mgpoqd伊曲康唑口服液15mlBid一月后复查血常规嗜酸粒细胞恢复正常，血TIgE；2750KU/L血CEA:2.6ng/ml20