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1、抑郁症优化治疗的策略概述STAR*D研究的启示优化治疗策略提纲JAMA.2003;289(23):3095-3105;LepineJP,etal.1997N=9090例年龄≥18岁TheDepressionResearchinEuropeanSociety(DEPRES)，n=78,463人6.9%1.8%8.3%美国国家共病调查复核（NCS-R）美国抑郁症的患病率PhillipsMRetal.Lancet,2009,373(9680):2041-2053心境障碍占首位（2001-2005）中国精神疾病总患病
2、率P=0.00422.0662.241.5700.511.522.5总体农村城市1个月的患病率（%）PhillipsMRetal.Lancet,2009,373(9680):2041-2053中国抑郁症患病率农村高于城市抑郁症的现状就诊率低50%~80%的抑郁症不寻求治疗识别率低地市级以上综合医院对抑郁症识别率不到20％抑郁症的误诊率高达50%治疗率低50％的病人接受治疗，仅不到20％病人得到充分治疗疾病特点高患病率高复发率高致残率高自杀率疾病负担沉重概述STAR*D研究的启示优化治疗策略提纲抑郁症的序贯治疗
3、当患者经历了抗抑郁药物足量、足程治疗，仍然无法缓解病情时,下一步该怎么办?STAR*D研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗(treatment-resistant)抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估,以改善其临床转归尽管最终没有发现哪种药物或方法可以解决问题,但是当临床医生在开始治疗抑郁症患者时或者最初的治疗失败后,这项研究的结果可以为医生们提供指导迄今，抑郁症的序贯治疗研究(STAR*D)是关于重症抑郁最大型的前瞻性临床研究STAR*D治疗流程初始治疗：西酞普兰，疗程最长14周换药:安非他酮、认知疗法、
4、舍曲林、文拉法辛或者加用安非他酮、丁螺环酮、认知疗法，进行增效治疗(仅限于第2阶段接受认知疗法的患者)换药：安非他酮或文拉法辛(如果有第2a阶段)换药:用米氮平或去甲替林或者加用锂剂或三碘甲腺原氨酸，进行增效治疗换药:用反苯环丙胺，或换用米氮平联合文拉法辛第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段第2a阶段Trivedietal.AmJPsychiatry2006;163(1):28-40.Sinyoretal.CanJPsychiatry2010;55(3):126-35.Rushetal.ControlClinTr
5、ials2004;25(1):119-42.STAR*D=抑郁症的序贯治疗研究。研究对象非精神病性重性抑郁障碍患者4041名入选一级治疗方案，其中931例未达到中度抑郁标准2876名患者可评价年龄18-75岁，平均41岁男性36%，女性占64%，234例失访HAMD评分≥14分AmJPsychiatry2006;163:28–40STAR*D第一/二阶段治疗舍曲林N=238安非他酮n=239文拉法辛n=250安非他酮n=565丁螺环酮N=286转换为以下的单独药物治疗：n=727与下述药物合并治疗：n=851
6、病人未获缓解西酞普兰开放治疗20-60mg/dx12周，n=2876心理治疗心理治疗LevelI：LevelII：RushJetal,ControlClinTrials,2004平均剂量：41.8mg/d第1阶段治疗方案的疗效西酞普兰平均剂量41.8mg/d临床治愈率为33%(943/2876)有效率为47%(1343/2876)平均6周治疗有效，7周可达到完全缓解9%的患者由于副作用停药AmJPsychiatry2006;163:28–40参研机构（23专科+18所基层保健机构）第2阶段转换治疗3组临床治愈
7、率相似HAM-D17临床治愈率（%）QIDS-SR16临床治愈率（%）NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,2006727例患者改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮最大剂量：舍曲林200mg；缓释文拉法辛375mg；缓释安非他酮400mgNEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,2006达到临床治愈的时间3组相似第2阶段增效治疗2组临床治愈率相似HAM-D17临床治愈率（%）QIDS-SR16临床治愈率（%）NEngJMed354;12www.nejm.o
8、rgMar.23,2006851例在西酞普兰+丁螺环酮/安非他酮丁螺环酮：60mg/d；缓释安非他酮400mg/dNEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,20062组达完全缓解的时间相似第2阶段治疗的小结第一阶段单药治疗治愈率第二阶段换药治疗治愈率第一阶段单药治疗治愈率第二阶段增效治疗治愈率第一阶段治疗无效的情况下，换用另一种抗抑郁药物是可行的3种换药治疗方案——舍曲林、缓
