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1、规范药历书写山东大学齐鲁医院药剂科周文2008.3.26药历药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料,是进行药物治疗干预的重要文件,是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料药历源于病历，但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用药情况的记录，监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、分析评估、对药物治疗提出的建设性意见和对患者的健康教育忠告。以保证患者的安全、有
2、效、经济、合理用药，提高用药的依从性，提高药物治疗水平。我国药历格式尚有待于规范，书写的内容、文体及评估标准等均有待于探索。为推动临床药学工作全面深入的开展，期盼全体临床药师共同探讨，探索建立有中国特色的药历模式,在临床实践中逐渐完善。临床药师的必备资料—药历药历及其临床意义在临床药学实践中,临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药情况、用药前后的体征变化、血药浓度监测结果、治疗方案的调整情况,才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。临床药师通过建立病人的药物治疗档案，全面了解病人的治疗过程，结合临床用药情况作出正确的分析判断，提出合理化用
3、药建议同时可以监测药物不良反应，及时发现和纠正药物使用中存在的问题，确保药物使用安全临床药师如何了解患者的情况？阅读医疗病历建立临床药师自己的资料库—药历如同病历是医师了解患者既往病史和记录治疗过程的宝贵依据一样,药历是临床药师的必备资料,是以药物治疗为中心的技术档案,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。有了药历,临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史,积极主动地协助医师,合理有效地监护患者。为重点监护患者建立药历并非对所有的患者都必须建立药历，需要记录药历的患者患有一种或多种慢性疾病需要长期药物治疗可能需要根
4、据患者的病生理状况调整剂量,避免不良反应存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能建立药历时掌握与患者及其家属交谈的技巧,建立药师与患者之间的相互信任、相互尊重的关系,是药师收集患者的病史、成功书写药历并顺利提供药学服务的关键药历和病历一样,是药师参与医疗决策的重要依据目前，药历还不是法律文书一旦成为法律文书时是否规范？对医师是否有参考意义？文献报道的药历类型纯医疗模式药历内容记入病历中在美国的部分医院,临床药师参与病房的查房和病例讨论,并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主诉和临床检查结果、记录诊断和
5、医嘱的临床治疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者每日的体温、血压、和脉搏的变化,每日出入液的名称、体积和时间、大便次数等等。文献报道的药历类型以药物治疗为主的药历以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式,任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。药历书写前后，药师询问患者、关注并记录有关信息。文献报道的药历类型以用药指导为目的的药历主要记录治疗方案、药物的用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、对患者应继续观察的项目。药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性
6、的考察,评估药物与药物、药物与疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。以问题为线索的药历模式根据患者的病症,记录患者的主诉和相关检查结果,作出判断,提出建议。这个方式较为直接、省时,是社区药房的药师为患者提供服务时可采取的药历记录方式。文献报道的药历类型IC卡模式日本借鉴美国的医疗卫生体制改革和临床药学体系，80年代末开始在日本部分地区试行的智能IC卡(英文名称Smartcards),又被称为“便携式病历”其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊，或去药店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其
7、全部病史和药物治疗情况。IC卡上可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身高、体重等;可输出的信息包括:患者姓名和健康状况、此前所有的就诊记录和医师姓名、病史和药物治疗史、门诊治疗史、患者用药监护的注意事项等。SOAP模式美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院PharmD.教学中教授并延用至今的SOAP模式,是一种较为规范的书写格式。其主要以文字叙述为主，按照四个字母的顺序扼要系统地书写整理,详细记录整个发病和药物治疗过程,以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理
8、性时,能够迅速准确地掌握患者的情况。4个字母的具体含义是:S:Subjective患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药
