2013年临床执业(助理)医师实践技能复习笔记

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1、第三部分:病史采集  试题编号:001  简要病史:男性,56岁,发热伴右下肢皮肤红、痛一天  要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容  时间:7分钟总分:15分  诊断:右下肢丹毒  一、问诊内容(13分)  (一)现病史(10分)  1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)  ①发病诱因,有否足癣,皮肤破损等(1分)  ②发热情况、具体体温,有无寒战(2分)  ③下肢皮肤红、痛的特点,如范围边界是否清楚,有否肿胀、流液,疼痛性质,对步行有无影响(2分)  ④伴

2、随症状:有无全身中毒症状(2分)  ⑤二便、饮食、睡眠情况(1分)  2.诊疗经过(2分)  ①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)  ②治疗情况如何(1分)  (二)相关病史(3分)  1.有无药物过敏史(1分)  2.与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)  二、问诊技巧(2分)  (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)  (二)没有围绕病情询问(扣0.5分)  (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)  (四)暗示性问诊(扣0.5分)  试题编号:002  简要病史:男性,15岁,

3、游走性双膝关节疼痛1个月  要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容  时间:7分钟总分:15分  诊断:风湿性关节炎  一、问诊内容(13分)  (一)现病史(10分)  1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)  ①关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛(2分)  ②关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)  ③发病前上呼吸道感染病史(1分)  ④小关节有无肿痛和晨僵(1分)  ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 

4、 2.诊疗经过(2分)  ①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)  ②治疗情况如何(1分)  (二)相关病史(3分)  1.有无药物过敏史(1分)  2.与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史(2分)  二、问诊技巧(2分)  (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)  (二)没有围绕病情询问(扣0.5分)  (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)  (四)暗示性问诊(扣0.5分)  试题编号:003  简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。  要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求

5、,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容  时间:7分钟总分:15分  诊断:开放性胸外伤、右侧气胸  一、问诊内容(13分)  (一)现病史(10分)  1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)  ①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)  ②伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)  ③伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)  ④有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)  2.诊疗经过(2分)  ①伤口是否覆盖、按压(1分)  ②是否作过简单处理或注射TAT(1分) 

6、 (二)相关病史(3分)  1.有无药物过敏史(1分)  2.有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)  二、问诊技巧(2分)  (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)  (二)没有围绕病情询问(扣0.5分)  (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)  (四)暗示性问诊(扣0.5分)  试题编号:004  简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月  要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容  时间:7分钟总分:15分  诊断:肺结核  一、问诊内

7、容(13分)  (一)现病史(10分)  1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)  ①试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分)  ②咯血的特点:咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分)  ③发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)  ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)  2.诊疗经过(2分)  ①是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分)  ②有无药物治疗,治疗情况如何(1分)  (二)相关病史(3分)  1.有无药物过敏史(1分)  2.与

8、该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)  二、问诊技巧(2分)  (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)  (二)没有围绕病情询问(扣0.5分)  (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)  (四)暗示性问诊(扣0.5分)  试题编号:005  简要病史:男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小

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