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时间：2017-11-13
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1、建设项目环境影响评价资料登记表（工业企业类）项目名称建设单位建设地点从业人数人法定代表人联系人电话建设性质□新建□扩建□改建□搬迁□补办占地面积m2建筑面积m2总投资万元环保投资万元工作天数天/年工作时数小时/日产品产量名称年产量原材料用量名称年用量工业用水吨/日生活用水吨/日排水去向年能耗情况电万度煤吨重油吨柴油吨液化气吨其他主要生产设备（可另附页）名称型号数量生产工艺流程简述（附流程图）建设项目地理位置四至示意图（附近有建筑物的须标明）（可另附A4图）建设项目平面布置示意图（可另附A4图）污染源及治理措施污染源治理措施废水废气噪声废渣其他声明：以上资料填写均真实可靠，如有虚报，一
2、切后果自负。建设单位（盖章）：法人代表（签名）：已办理登记手续环保办（盖章）：经办人：年月日现场勘察记录（项目建设情况、周围环境现状、敏感点及可能产生的污染）：勘察人员：勘察时间：年月日
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