建设项目评价资料登记表

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1、建设项目环境影响评价资料登记表（饮食娱乐服务行业）项目名称经营地址经营者联系人电话建设性质□新建□扩建□改建□搬迁□补办经营范围经营面积m2总投资万元环保投资元从业人数人用电量度/月用水量吨/月液化气量公斤/月餐饮业餐厅面积m2厨房面积m2餐位数个厨房灶面面积m2石油气炉个共头排气罩面积m2猛火炉个共头面包烘炉个共层炸炉个共头热水炉个扒炉个微波炉个烤炉个电磁炉个焗炉个电饭煲个肠粉炉个鼓风机台共kW蒸柜个排气扇台共kW文化娱乐业卡拉OK房间共m2歌舞厅m2游艺设备台组合音响台中央空调台共kW空调机台共kW鼓风机台共kW排气扇台共kW桑拿沐足客房间床

2、位张热水炉台共kW机动车维修业设备名称型号数量设备名称型号数量其他行业设备（设施）名称型号数量设备（设施）名称型号数量日经营时间段：点至点；点至点；点至点。项目所在楼宇共层，项目在本楼第层，第层至层是住宅。项目地理位置四至示意图（需标明前后建筑物）（可另附A4图）项目平面布置示意图（饮食业请标明厨房及炉灶、风机、烟囱等位置）（可另附A4图）污染源及治理措施污染源治理措施废水废气噪声废渣其他声明：以上资料填写均真实可靠，如有虚报，一切后果自负。经营者（签名）：已办理登记手续环保办（盖章）：经办人：年月日现场勘察记录（项目建设情况、周围环境现状、敏感

3、点及可能产生的污染）：勘察人员：勘察时间：年月日