4.1版电梯自检报告(定检-无机房)

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1、电梯维护保养自检报告—无机房曳引驱动电梯注册代码：使用单位：设备使用地点（场所）：自检日期：年月日6自检报告填写说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯日常维护保养的年度保养检查。2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及1号修改单(国家质检总局2013年第191号公告)。TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结论”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“自检结论”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结论”栏中填写

2、“/”。要求测试数据的项目应在“自检结果”栏中填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，没有测试数据要求的项目，“自检结果”栏可以空白。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容必须完整，不能出现空白未填现象。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。6

3、基本情况和技术参数设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位组织机构代码使用单位设备编号持证安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式拖动方式□交流调压调频调速；

4、□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速自检结论□自检合格□自检不合格维护保养人员（签字）：质检员（签字）：维护保养单位意见同意自检结论维护保养单位（盖章）：6使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大

5、维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的

6、调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司

7、机证号：自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日6检验类别项类及类别检验项目及其内容（要点）自检结果自检结论B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符(2)安全技术档案(3)电梯管理规章制度，含应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同(5)电梯管理人员和作业人员的特种设备作业人员证C2机器设备间及相关设备2.6断错相保护，电梯运行与相序无关时，可以不装设错项保护装置B

8、2.7(2)主开关与照明等电路的控制关系，不得切断照