心律失常中宽qrs波性室上速与室速的鉴别

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1、张樊宽QRS心动过速的鉴别诊断我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！宽QRS心动过速的定义和分类定义：QRS宽大畸形＞0.12秒，频率＞100次/min左束支阻滞（LBBB）：V1导联终末以负向波为主右束支阻滞（RBBB）：V1导联终末以正向波为主分类：室速室上速伴差传室上速经旁路前传其他分类和机制室性心动过速70-80%室上性心动过速伴室内阻滞15-30%室上性心动过速伴旁道前传5%病史的价值有价值的器质性心脏病史OMI、心肌病、心力衰竭宽QRS心动过速MI在先宽QRS心动过速在后既往心电图有BBB、WPW宽QRS心动过速病程≥3

2、年98％是VT100％是VT支持SVT支持SVT体格检查的价值房室分离的体征支持VT颈静脉的大炮A波。S1的强弱不等、出现大炮音。增加迷走神经张力的动作心动过速终止支持SVT心室率减慢显示房颤或房扑显示伴有传导阻滞的室房逆传支持VT器质性心脏病体征支持VT诊断误区只重视心电图分析，就图论图依靠单一导联诊断重视房室分离而忽视QRS波形特点先入为主地认为VT应该不整齐主观认为VT一定引起血流动力学紊乱有把宽QRS心动过速诊断SVT的倾向性熟悉各种鉴别理论，但缺少临床实践心电图记录要求描记12导联同步心电图选择一个容易显露P波的导联做长

3、条记录Ⅱ、V1导联V1导联远较II导联在观察P波方面有价值食道导联！（风吹草低见牛羊！）一般分析重点寻找房室分离、心室夺获、室性融合波。室房逆向传导阻滞ST－T不规整,可能隐藏着P波（走纸速度倍增）（草堆现象）选择QRS波振幅低的导联进行对比。心率无鉴别意义心律整齐与否多无鉴别意义节律明显不整齐者，支持房颤、房扑经旁道前传房室分离心室夺获、融合波节律明显不整齐宽QRS心动过速心脏特殊传导系统及胸导定位示意图与其六轴关系肢体导联的导联轴电轴鉴别要点1.心电轴极度右偏（ⅠⅡIII导联主波均向下）几乎肯定是室速。2.Ⅰ、AVF导联主波均

4、向下几乎肯定是室速。3.前提是窦性心律时无上述现象！上图右束支阻滞;下图左束支阻滞支持VT的QRS波群特点QRS波群宽度：越宽越支持室速；类RBBB＞140ms类LBBB＞160ms（排除药物、已存在的束支阻滞的影响）QRS波群120～140ms的室速：特发性室速，束支折返性室速，分支性室速时宽时窄：基本排除室速波群分析支持VT的QRS波群特点：从V1、V6形态分析：1类RBBB时：V1单相或双相呈R、qR、QR、RS、RsV1呈左兔耳征V6R/S＜1或V6qRV1V6波群分析波群分析波群分析或具有高特异性V6的R/S＜1或呈qR

5、、QS＋具有高特异性波群分析波群分析支持VT的QRS波群特点从V1、V6形态分析：2类LBBB时：V1、V2r波肥胖征＞30msV1、V2S波前支顿挫RS＞70msV6呈QS或QR波群分析波群分析支持SVT的的QRS波群特点1呈RBBB时V1呈rsR’三相V6呈qRS三相,R/S>12呈LBBB时V1的r波<30ms，或无r波，s波降支陡V6无q波QRS波群出现电压交替Brugada:VT诊断V1~V6QRSVT无RS形V1~V6QRSVTRS＞100msA-V分离VTA-V分离QRS呈RBBBVTV1呈R、qR、RsV6呈QSQ

6、RS呈LBBBV1R＞30ms或RS＞60msV6呈QR或QS胸前导联无RS图形高度提示室速为进一步鉴别预激前传性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的4步流程：1.V4-6导联以负向波为主；2.V2-6至少一个以上导联呈QR型；3.Ⅰ、III导联主波均向下;4.房室分离。Brugada:VT诊断单AVR导联鉴别流程单AVR导联鉴别流程宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型Luis单Ⅱ导联鉴别流程图Ⅱ导联QRS波第一峰时限（R-wavepea

7、ktime,RWPT）RWPT>50ms诊断为室速，RWPT＜50ms诊断为室上速。右室流出道(RVOT)VTLBBB，电轴向下；运动、紧张、激动诱发；也叫腺苷敏感性室速。RVOTVT占IVT约2/3I导联形态对RVOT起源室速的定位价值I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部）。ILVT-分支性室速RBBB，LAD：左后分支占分支性室速的绝大多数也称维拉帕米敏感性室速或左室特发性室速心房颤动伴差异传导室性早搏多见于心率增快时。心率缓慢时。无明显代偿间期。有。联律前心搏周

8、期较长。不一定。联律间期短而不固定。多固定。长/短比值愈大，QRS波群畸形愈明显。长/短比值对QRS波群无影响。V1导联多呈三相RBBB波。单向或双向波形。QRS波群多变。QRS波群多不变。洋地黄不足，宜增量。洋地黄可能过量，宜减量或停药。洋地黄加