晚期癌症患者常见并发症的处理

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1、晚期癌症患者常见并发症的处理北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院内科刘淑俊舒缓治疗（姑息）的精髓缓解疼痛和不适症状是人权尊重生命、提供希望、舒适和治疗。接受最终不可避免的死亡医患交流是医务人员与患者和家属的爱、关怀、分享喜悦和分担忧苦的体现舒缓治疗（姑息）的精髓精神上的关怀是每个人的权利，如同政治自由、医疗协助、机会均等一样重要在人们最脆弱的时刻，却遭到遗弃，得不到支持和关怀，是一种悲剧和可耻的事人类文明发展对生活质量的要求：“舒适而无痛苦，安祥而有尊严的离开人世”高钙血症前言高钙血症是癌症患者常见的致命性的代谢性疾病通常发生在癌症晚期，并伴有严重的多样的

2、症状治疗的目的是明确病因解除症状机制破骨性骨吸收增加肾脏排除钙下降胃肠道对钙的吸收增强参与机制1破骨细胞激活因子：(Osteoclast-activatingfactor），成骨与破骨活动的失衡。体外培养证实参与的炎性因子有：TGF、IL-1、IL-6、IL-11、TNF、SCF、GM-CSF等；前列腺素E2（ProstaglandinE2）可能参与局部溶骨，对高钙血症作用有限；甲状旁腺激素（Parathyroidhormone）约20%无骨破坏患者产生高钙血症称之为恶性体液性高血钙（humoralhypercalcaemiaofmalignancy）

3、与肿瘤异位内分泌因子造成骨平衡失调有关；参与机制2甲状旁腺相关蛋白（Parathyroidhormone-relatedProtein）：80%实体瘤高血钙患者有PTHrp增高，含60%骨转移者，PTHrp抗体可使恶性体液性高钙血症的动物血钙下降，但不能完全解释恶性体液性甲旁亢；VitD：有报告霍奇金淋巴瘤及其他淋巴增生疾患可致1,25(OH)2D3增高，促使钙吸收的增加。肿瘤所致高血钙10～20％癌症患者出现高血钙：血液肿瘤、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、白血病。伴骨转移的实体瘤：乳癌、肺癌、肾癌、少见有甲状腺癌、卵巢癌、结肠癌及胃癌、头颈、食道鳞癌

4、。不伴骨转移的实体瘤：肺癌、肾癌、头颈肿瘤、卵巢癌。高血钙临床表现及分级纠正钙值临床表现2.9～3.0mmol/L,11.5～12mg/dL烦渴、多饮、多尿、纳差、恶心、吐、腹痛、便秘、乏力、记忆下降、抑郁、情绪下降、肌张力下降、腱反射减低3.5mmol/L,14mg/dL危象：呕吐、腹痛、严重脱水、少尿－肾衰、肾结石、嗜睡、QT缩短3.75～4.5mmol/L,15～18mg/dL昏迷、心跳停止高钙血症的分级：轻度：血清钙<3.0mmol/L；中度：血清钙3.0～3.5mmol/L；重度：血清钙>3.5mmol/L血钙在血清中存在的形式扩散性游离钙

5、：占血清总钙的45％～50％，具生理活性。扩散性非游离钙：占5%与枸橼酸、磷酸及其他酸根结合。非扩散性钙：钙与血浆蛋白结合，不透过血管壁也无生理活性，约占总钙40％，少许与球蛋白结合。*后两者称结合钙实验室检查凡血清钙>2.75mmol/L(>11mg/dL)称为高钙血症；可发现血钾低、血磷低、血镁低；尿磷、尿钙排出增加，尿中可发现红细胞、尿比重在多尿期低；心电图：ST缩短，QT间期缩短，T波低平或倒置，严重出现传导阻滞，心律紊乱；X线可见结石、钙沉积、骨质改变。诊断症状比绝对钙水平更重要实验的血钙测定值一定要根据血清白蛋白水平校正血钙校正值=血钙实测

6、值＋〔0.02×（40-白蛋白浓度）〕mmol/L；血钙校正值=血钙实测值＋〔0.8×（4-血清白蛋白浓度）〕mg/dL）。必须密切注意容量状态和肾功能情况；考虑除原发恶性肿瘤以外的其他导致高血钙的因素；假性高钙血症：少见过量的钙与非白蛋白的血浆蛋白结合，导致总血清钙升高;见于MM及MGUS的“M”蛋白增高;血浆离子钙正常，而用白蛋白的校正公式计算则得出异常结果。高钙血症治疗原则预防钙的吸收：减少摄入，停用钙剂和VitD增加尿钙排出：水化促进尿钠尿钙排出；重者予以袢利尿剂，避免使用噻嗪类药；监测液体入量防心衰，监测电介质紊乱，警惕低血钾、低

7、血美的发生；减少骨吸收，增加骨形成：双磷酸盐、降钙素、糖皮质激素；病因治疗：抗肿瘤；治疗并发症：肾功能衰竭；轻度高血钙：非药物治疗＋水化，密切监测血钙水平及症状；症状性高血钙：积极治疗。药物治疗水化：由于患者呕吐，营养不良及肾浓缩功能下降而发生脱水必须纠正；0.9％生理盐水持续点滴，促进钠和钙的排出；每日入量3～6升，监测水、电解质平衡。药物治疗袢利尿剂的应用：袢利尿剂抑制肾小管的髓袢升支对Na＋、Cl－的重吸收。阻断肾小管对Ca＋＋、Mg＋＋的重吸收。故袢利尿剂应首选应用于液体超负荷状态，而不用于抗高钙血症治疗之首选。呋塞米：20mg～100mg，静

8、脉；注意水及电解质平衡，监测心、肝、肾功能，血糖及血尿酸水平，孕妇哺乳期慎用。降钙素：（Sal