真假心源性胸痛的评估与鉴别

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1、李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别中国医学科学院阜外心血管病医院唐熠达急诊科中的胸痛患者美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿6百万因胸痛就诊放回家2百万漏诊ACS24,000收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死心内科的难题：不能明确诊断的胸痛心电图正常或无诊断的价值没有证据表明有危险生命的疾病(肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等)临床病史不能证实为不稳定心绞痛没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)ToBeandNotToBe？胸痛的评估MissionImposs

2、ible!!!胸痛的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎／癌纵隔：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？其他：食管病变、返流性食道炎发病机制（1）各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。发病机制（2）胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷走神经纤维膈神经感觉纤维放射痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起

3、相应的体表区域产生痛感。疼痛部位带状分布－－带状疱疹点状分布－－肋骨软骨炎胸部正中偏上－－食道、纵隔心前区、前胸－－心绞痛胸部两侧－－胸膜胸痛的性质刀割样疼痛烧灼样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针扎样刺痛闷痛撕裂样疼痛伴随症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；疼痛部位、性质、程度、持续时间有无放射痛伴随症状胸痛病因解析不同疾病的典型胸痛症状诊断持续时间性质诱发缓解部位意义劳力性心绞痛5-15minsVisceralEffort

4、/motionRest/GTNSubsternal/radiatesFirstepisodevivid静息性心绞痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOftennocturnal二尖瓣脱垂几分至几小时Superficial-(rarelyvisceral)Spontaneous(nopattern)TimeLeftanteriorNopattern/variablecharacter食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lackoffoodFood/AntacidSu

5、bsternal/epigastricRarelyradiates食道痉挛5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMimicsAngina首先要除外主动脉夹层所有胸痛患者均需询问下列三个问题胸痛是呈撕裂样吗？在发作时即达到最大强度吗？向后背、腹部和腿部放射吗询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层心绞痛的胸痛特点均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状多样,但呈‘一过性’。轻：“一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“一过性”胸痛、胸憋、咽

6、堵感、胸骨后发重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）缓解；持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作食道疾病源性胸痛胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛；可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯

7、腰）有关；多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发提示骨骼-肌肉源性的胸痛疼痛隐匿近期有异常的躯体/肢体的活动可以局限或弥漫与位置有关持续较长时间与劳力无关下列概念正确吗？几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状没有症状的心肌梗死患者很少大多数心肌梗死患者有典型的胸痛症状心肌梗死患者很少有心电图正常的情况CK-MB和/或肌钙蛋白在6～9小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些概念都不准确！需注意的问题女性患者的症状多不典型(Erdhartetal.2002)糖尿病患者的病史不典

8、型(Lars2000)老年患者的症状不典型病史：无胸痛的ACS患者20,881例